Thérapie focale ciblée par micro-ondes

La thérapie focale (TF) pour le cancer de la prostate (PCa) est une option thérapeutique intéressante pour une maladie localisée avec un profil de risque faible à intermédiaire favorable. Le but de cette approche est d'offrir un traitement personnalisé et moins agressif par rapport aux traitements radicaux tels que la prostatectomie radicale (PR) ou la radiothérapie primaire, réduisant la morbidité fonctionnelle tout en maintenant l'efficacité oncologique.

Le FT est basé sur le traitement d'une partie de la prostate, contenant la lésion index. Plus de 90 % des PCa sont multifocales, et on estime que la maladie unilatérale n'est présente que chez 20 à 40 % des patients. Malgré la nature multifocale de l'APC, de nombreux hommes atteints n'ont qu'une seule lésion importante, appelée lésion index. Ohori et al ont déterminé que jusqu'à 80 % du volume de PCa provient de la lésion index. Cliniquement, de nombreuses preuves indiquent que les caractéristiques de la lésion index prédisent le comportement de la maladie. En effet, la stratification du risque de la lésion index prédit les résultats du PCa, indépendamment de la présence d'une maladie unilatérale ou bilatérale, et la plupart des PCa métastatiques proviennent du clone cellulaire de la lésion index. Le FT repose sur le concept selon lequel le PCa résiduel dans la zone non traitée ne compromet pas le contrôle à long terme de la maladie, étant donné qu'il entre dans les critères de la surveillance active. Le succès de la thérapie focale dépend fortement de la capacité à détecter les foyers de PCa grâce à l'imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (mpMRI), qui a acquis un rôle primordial dans le diagnostic de PCa. Les lésions prostatiques cliniquement significatives ont des caractéristiques détectables à l'IRMmp et peuvent être ciblées par des biopsies de fusion, qui combinent les données provenant de l'IRMmp et de l'échographie transrectale (TRUS). Les données de l'essai PROMIS ont démontré une sensibilité de l'IRM de 93 % pour les cancers cliniquement significatifs, et une méta-analyse de Moldovan et al a montré une valeur prédictive négative de l'IRMmp de 88,1 %. Une réunion de consensus européenne a suggéré que l'IRMmp combinée à un échantillonnage systématique atteigne une valeur prédictive négative de 90 à 95 %. En gardant à l'esprit les limites de l'IRMmp, cependant, les biopsies systématiques à ce jour sont obligatoires, pour assurer l'échantillonnage le plus précis possible, et tout FT effectué doit prendre en compte une marge de sécurité raisonnable.

Pour un traitement réussi, la sélection des patients est essentielle. Actuellement, les candidats idéaux pour le FT devraient être des patients présentant une PCa à risque intermédiaire avec des caractéristiques favorables et une composante limitée du modèle de score de Gleason 4. Une réunion de consensus de 2015 a déclaré que fournir le FT aux patients atteints d'un cancer de la prostate à faible risque représenterait un surtraitement chez les hommes appropriés pour une surveillance active. De plus, les candidats au FT doivent avoir une espérance de vie de plus de 5 ans et un statut de performance de l'OMS de 0 ou 1. Au cours des dernières années, le FT a solidement évolué d'une maladie à faible risque à une maladie à risque intermédiaire : depuis les premiers essais de FT, plus de 2700 patients ont été traités, et cette approche se situe maintenant au niveau de l'exploration des indications, des mesures de contrôle de la qualité, et la reproductibilité dans des essais plus importants. En 2017, un essai contrôlé randomisé (ECR) a montré les avantages potentiels du FT par rapport à la surveillance active dans l'APC à faible risque en termes de progression du cancer, de traitements secondaires et de biopsies négatives à 2 ans de suivi. Dans le PCa à risque intermédiaire, un autre ECR ablation partielle de la prostate versus RP a terminé sa phase de faisabilité : l'étude principale est mise en place, avec pour objectif de prouver le bénéfice du FT versus RP en termes de mortalité du PCa. Conformément aux recommandations de la réunion de consensus de 2015, les chercheurs estiment que les candidats appropriés pour le FT sont ceux qui ont un seul petit foyer de score de Gleason 7 (3+4) PCa, avec une éventuelle présence complémentaire limitée de foyers cliniquement insignifiants de score de Gleason 6 (3+3) invisible en IRMmp. En parlant de FT pour PCa, plusieurs modalités énergétiques ont été développées, notamment les ultrasons à haute fréquence (HIFU), la cryothérapie, la thermothérapie interstitielle au laser, la thérapie photodynamique, l'électroporation irréversible, la curiethérapie et l'ablation par radiofréquence. À ce jour, les études ont pu prouver la faisabilité, le faible profil de morbidité et les résultats oncologiques satisfaisants à court et moyen terme du FT, principalement basés sur l'imagerie et la rebiopsie. Néanmoins, selon les dernières directives de l'Association européenne d'urologie (EAU), le FT est toujours considéré comme expérimental, à proposer dans le cadre d'un essai clinique. Récemment, parmi les modalités énergétiques, un système d'ablation par micro-ondes à très faible perte (VLL), appelé TATO3®, a été développé spécifiquement pour fonctionner avec la plateforme de biopsie par fusion Koelis Trinity® qui permet une reconstruction 3D précise de la prostate, dans le but d'offrir un traitement ciblé après une biopsie ciblée. Le but de cet essai expérimental est d'évaluer l'efficacité du traitement TATO3® guidé par Trinity® dans l'ablation de la lésion index, ainsi que la sécurité de la procédure et les résultats oncologiques à court terme.

Depuis les années 1980, les micro-ondes sont largement utilisées pour le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Une énergie de faible intensité est appliquée à l'ensemble de l'organe pour réduire le volume de la glande. Plusieurs études ont montré l'innocuité de la propagation des micro-ondes à travers la prostate avec des accès transurétral, transpérinéal et transrectal, tandis que des résultats variables ont été obtenus en termes de réduction du volume de la prostate.

Le traitement du PCa par micro-ondes nécessite l'utilisation d'une énergie plus élevée par rapport au traitement BPH, afin de dénaturer de manière irréversible les cellules tumorales. Une étude clinique de phase I/II est menée depuis 1998 pour étudier l'innocuité et l'efficacité de la thérapie transpérinéale par micro-ondes pour le PCa récurrent après une radiothérapie externe. Un résultat préliminaire sur 25 patients a montré un très faible taux de complications suite au traitement, et de bons résultats oncologiques. Six mois après le traitement, 64 % des résultats de biopsie étaient négatifs. Lors de la dernière mise à jour de 2004 avec 41 patients inscrits, aucune complication grave n'a été observée à la suite de la procédure et, bien que de légers problèmes de continence aient été rencontrés, ceux-ci étaient généralement temporaires.

Le système d'ablation par micro-ondes TATO3® VLL représente la dernière évolution dans le domaine du traitement par micro-ondes pour PCa. Suite à des tests en laboratoire sec, il a été expérimenté dans le milieu animalier sur des chiens. Plus récemment, il a été utilisé à l'Hôpital Cochin de Paris dans le cadre d'une étude clinique, où les résultats préliminaires sur 10 patients atteints de PCa à faible risque ont montré un excellent profil d'innocuité du traitement ciblé par micro-ondes focales pour l'ablation de la tumeur index. Les résultats définitifs sont attendus cet été. Une autre étude est en cours à l'hôpital Erasme de Bruxelles, traitant des patients déjà programmés pour une prostatectomie radicale, dans le but d'examiner l'extension de la zone traitée et de confirmer l'absence de cellules cancéreuses. A ce jour, le traitement est bien toléré et efficace.

Depuis 2015, les chercheurs ont acquis une expertise significative dans le domaine des biopsies de fusion de la prostate, atteignant des taux de détection de cancer exceptionnels et améliorant la stratification du risque de PCa nouvellement diagnostiqué. Cette expertise a été acquise en utilisant différentes plateformes du commerce, de la Koelis Urostation® à la plus récente Koelis Trinity®, et les chercheurs ont rapporté les résultats de ces biopsies de fusion sur une série multicentrique de plus de 2.000 patients, la plus grande série de fusion biopsies jamais publiées dans la littérature. L'avancée naturelle serait la mise en œuvre de la plate-forme bioptique Koelis avec la possibilité de délivrer un traitement focal aux foyers de PCa, qui peut être réalisé avec le système d'ablation par micro-ondes TATO3®, minimisant les effets secondaires tout en maintenant le contrôle du cancer.