Gerichte microgolf-focale therapie

Focale therapie (FT) voor prostaatkanker (PCa) is een interessante therapeutische optie voor gelokaliseerde ziekte met een gunstig laag tot gemiddeld risicoprofiel. Het doel van deze aanpak is om een ​​gepersonaliseerde en minder agressieve behandeling aan te bieden in vergelijking met radicale behandelingen zoals radicale prostatectomie (RP) of primaire bestralingstherapie, waardoor de functionele morbiditeit wordt verminderd terwijl de oncologische efficiëntie behouden blijft.

FT is gebaseerd op de behandeling van een deel van de prostaat, waarin zich de indexlaesie bevindt. Meer dan 90% van de PCa is multifocaal en naar schatting is unilaterale ziekte aanwezig bij slechts 20-40% van de patiënten. Ondanks de multifocale aard van PCa hebben veel getroffen mannen slechts één substantiële laesie, die indexlaesie wordt genoemd. Ohori et al bepaalden dat tot 80% van het PCa-volume ontstaat door de indexlaesie. Klinisch is er veel bewijs dat de kenmerken van de indexlaesie het gedrag van de ziekte voorspellen. Risicostratificatie van de indexlaesie voorspelt inderdaad PCa-uitkomsten, ongeacht de aanwezigheid van een unilaterale of bilaterale ziekte, en de meeste metastatische PCa komen voort uit de celkloon van de indexlaesie. FT vertrouwt op het concept dat achtergebleven PCa in het onbehandelde gebied de ziektebestrijding op de lange termijn niet in gevaar brengt, aangezien het onder de criteria van actief toezicht valt. Het succes van focale therapie hangt sterk af van het vermogen om de foci van PCa te detecteren door middel van multiparametrische magnetische resonantiebeeldvorming (mpMRI), die een hoofdrol heeft gekregen bij de diagnose van PCa. Klinisch significante prostaatlaesies hebben kenmerken die kunnen worden gedetecteerd met mpMRI en kunnen worden gericht met fusiebiopten, die de gegevens van mpMRI en transrectale echografie (TRUS) combineren. Gegevens uit de PROMIS-studie toonden een MRI-gevoeligheid van 93% voor klinisch significante kanker, en een meta-analyse door Moldovan et al toonde een negatief voorspellende waarde van mpMRI van 88,1%. Een Europese consensusbijeenkomst suggereerde dat mpMRI in combinatie met een systematische bemonstering een negatief voorspellende waarde van 90-95% bereikt. Rekening houdend met de beperkingen van de mpMRI, zijn tot op heden systematische biopsieën echter verplicht om de meest nauwkeurige bemonstering mogelijk te maken, en elke uitgevoerde FT moet rekening houden met een redelijke veiligheidsmarge.

Voor een succesvolle behandeling is patiëntenselectie essentieel. Momenteel zouden de ideale kandidaten voor FT patiënten moeten zijn met PCa met een gemiddeld risico, gunstige kenmerken en een beperkte component van het Gleason-scorepatroon 4. Een consensusbijeenkomst in 2015 stelde dat het verstrekken van FT aan patiënten met prostaatkanker met een laag risico zou neerkomen op overbehandeling bij geschikte mannen. voor actief toezicht. Bovendien moeten kandidaten voor FT een levensverwachting hebben van meer dan 5 jaar en een WHO-prestatiestatus van 0 of 1. In de afgelopen jaren is FT stevig geëvolueerd van ziekte met een laag risico naar een ziekte met een gemiddeld risico: sinds de eerste FT-onderzoeken zijn meer dan 2700 patiënten behandeld, en deze benadering bevindt zich nu op het niveau van verkenning van indicaties, kwaliteitscontrolemaatregelen, en reproduceerbaarheid in grotere proeven. In 2017 heeft een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) de potentiële voordelen aangetoond van FT versus actieve surveillance bij PCa met een laag risico in termen van kankerprogressie, secundaire behandelingen en negatieve biopsieën na 2 jaar follow-up. Bij PCa met gemiddeld risico heeft een andere RCT van gedeeltelijke prostaatablatie versus RP de haalbaarheidsfase voltooid: de hoofdstudie wordt opgezet, met als doel het voordeel van FT versus RP in termen van PCa-mortaliteit te bewijzen. In overeenstemming met de aanbevelingen van de consensusbijeenkomst van 2015, zijn de onderzoekers van mening dat geschikte kandidaten voor FT diegenen zijn met een enkele kleine focus van Gleason-score 7 (3+4) PCa, met mogelijk beperkte aanvullende aanwezigheid van klinisch niet-significante foci van Gleason-score 6 (3+3) onzichtbaar voor mpMRI. Wanneer we het hebben over FT voor PCa, zijn er verschillende energiemodaliteiten ontwikkeld, waaronder hoogfrequente echografie (HIFU), cryotherapie, laser interstitiële thermotherapie, fotodynamische therapie, onomkeerbare elektroporatie, brachytherapie en radiofrequente ablatie. Tot op heden hebben onderzoeken de haalbaarheid, het lage morbiditeitsprofiel en bevredigende oncologische resultaten op korte en middellange termijn van FT kunnen aantonen, voornamelijk op basis van beeldvorming en rebiopsie. Desalniettemin wordt FT volgens de laatste richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) nog steeds als experimenteel beschouwd en aangeboden in een klinische proef. Onlangs is onder energiemodaliteiten ook een microgolfablatiesysteem met zeer laag verlies (VLL) ontstaan, TATO3® genaamd, speciaal ontwikkeld om te werken met het fusiebiopsieplatform Koelis Trinity® dat een nauwkeurige 3D-reconstructie van de prostaat mogelijk maakt, met als doel om een gerichte behandeling na een gerichte biopsie. Het doel van deze experimentele studie is het evalueren van de werkzaamheid van de Trinity®-geleide TATO3®-behandeling bij de ablatie van de indexlaesie, samen met de veiligheid van de procedure en de oncologische resultaten op korte termijn.

Sinds de jaren tachtig worden microgolven op grote schaal gebruikt voor de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie (BPH). Energie met lage intensiteit wordt toegepast op het hele orgaan om het volume van de klier te verminderen. Verschillende onderzoeken hebben de veiligheid aangetoond van de verspreiding van microgolven door de prostaat met transurethrale, transperineale en transrectale toegangen, terwijl variabele resultaten zijn bereikt in termen van vermindering van het prostaatvolume.

De behandeling van PCa met microgolven vereist het gebruik van hogere energie in vergelijking met BPH-behandeling, om tumorcellen onomkeerbaar te denatureren. Sinds 1998 wordt een fase I/II klinische fase geleid om de veiligheid en werkzaamheid van transperineale microgolftherapie te onderzoeken voor recidiverende PCa na uitwendige bestralingstherapie. Een voorlopig resultaat bij 25 patiënten toonde een zeer laag aantal complicaties na de behandeling en goede oncologische resultaten. Zes maanden na de behandeling was 64% van de biopsieresultaten negatief. Bij de laatste update van 2004, met 41 ingeschreven patiënten, werden er geen ernstige complicaties waargenomen als gevolg van de procedure en hoewel er milde continentieproblemen werden ondervonden, waren deze over het algemeen tijdelijk.

Het TATO3® VLL-microgolfablatiesysteem vertegenwoordigt de laatste evolutie op het gebied van microgolfbehandeling voor PCa. Na droge laboratoriumtesten is het geëxperimenteerd in de dieromgeving op honden. Meer recentelijk is het gebruikt in het Hôpital Cochin, Parijs, in de setting van een klinische studie, waar voorlopige resultaten van 10 patiënten met PCa met een laag risico een uitstekend veiligheidsprofiel toonden van gerichte focale microgolfbehandeling voor de ablatie van indextumor. De definitieve resultaten worden deze zomer verwacht. Er loopt nog een studie in het Erasmusziekenhuis in Brussel, waar patiënten worden behandeld die al een radicale prostatectomie moeten ondergaan, met als doel de uitbreiding van het behandelde gebied te onderzoeken en de afwezigheid van kankercellen te bevestigen. Tot op heden wordt de behandeling goed verdragen en is ze effectief.

Sinds 2015 hebben de onderzoekers een aanzienlijke expertise verworven op het gebied van prostaatfusiebiopten, waarbij ze uitstekende kankerdetectiepercentages hebben bereikt en de risicostratificatie van nieuw gediagnosticeerde PCa hebben verbeterd. Deze expertise is verkregen met behulp van verschillende platforms in de handel, van de Koelis Urostation® tot de meest recente Koelis Trinity®, en de onderzoekers hebben de resultaten van deze fusiebiopten gerapporteerd op een multicentrische reeks van meer dan 2.000 patiënten, de grootste reeks van fusiebiopten. biopsieën die ooit in de literatuur zijn gepubliceerd. De natuurlijke stap voorwaarts zou de implementatie zijn van het bioptische platform van Koelis met de mogelijkheid om een ​​focale behandeling toe te dienen aan de foci van PCa, wat kan worden bereikt met het TATO3®-microgolfablatiesysteem, waarbij bijwerkingen worden geminimaliseerd terwijl de kanker onder controle blijft.