Terapia focal de microondas dirigida

La terapia focal (FT) para el cáncer de próstata (CaP) es una opción terapéutica interesante para la enfermedad localizada con un perfil favorable de riesgo bajo a intermedio. El objetivo de este abordaje es ofrecer un tratamiento personalizado y menos agresivo frente a tratamientos radicales como la prostatectomía radical (PR) o la radioterapia primaria, reduciendo la morbilidad funcional manteniendo la eficacia oncológica.

La FT se basa en el tratamiento de una parte de la próstata que contiene la lesión índice. Más del 90 % de los CaP son multifocales y se estima que la enfermedad unilateral está presente solo en el 20-40 % de los pacientes. A pesar de la naturaleza multifocal del CaP, muchos hombres afectados tienen una sola lesión sustancial, que se denomina lesión índice. Ohori et al determinaron que hasta el 80 % del volumen del CaP surge a través de la lesión índice. Clínicamente, una amplia evidencia indica que las características de la lesión índice predicen el comportamiento de la enfermedad. De hecho, la estratificación del riesgo de la lesión índice predice los resultados del CaP, independientemente de la presencia de enfermedad unilateral o bilateral, y la mayoría de los CaP metastásicos surgen del clon celular de la lesión índice. FT se basa en el concepto de que el CaP residual en el área no tratada no compromete el control de la enfermedad a largo plazo, dado que entra dentro de los criterios de vigilancia activa. El éxito de la terapia focal depende en gran medida de la capacidad de detectar los focos de CaP a través de imágenes de resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI), que ha ganado un papel primordial en el diagnóstico de CaP. Las lesiones prostáticas clínicamente significativas tienen características detectables en mpMRI y pueden ser objeto de biopsias de fusión, que combinan los datos provenientes de mpMRI y de imágenes de ultrasonido transrectal (TRUS). Los datos del ensayo PROMIS demostraron una sensibilidad de RM del 93 % para el cáncer clínicamente significativo, y un metanálisis realizado por Moldovan et al mostró un valor predictivo negativo de la RMmp del 88,1 %. Una reunión de consenso europea sugirió que mpMRI en combinación con un muestreo sistemático logra un valor predictivo negativo de 90-95%. Sin embargo, teniendo en cuenta las limitaciones de la mpMRI, hasta la fecha, las biopsias sistemáticas son obligatorias para garantizar el muestreo más preciso posible, y cualquier FT realizado debe considerar un margen de seguridad razonable.

Para un tratamiento exitoso, la selección del paciente es fundamental. Actualmente, los candidatos ideales para FT deberían ser pacientes con CaP de riesgo intermedio con características favorables y un componente limitado del patrón de puntuación de Gleason 4. Una reunión de consenso de 2015 declaró que proporcionar FT a pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo representaría un tratamiento excesivo en hombres adecuados para la vigilancia activa. Además, los candidatos para FT deben tener una expectativa de vida de más de 5 años y un estado funcional de la OMS de 0 o 1. En los últimos años, la FT ha evolucionado sólidamente de una enfermedad de bajo riesgo a una de riesgo intermedio: desde los primeros ensayos de FT, se han tratado más de 2700 pacientes, y este enfoque ahora está en el nivel de exploración de indicaciones, medidas de control de calidad, y reproducibilidad en ensayos más grandes. En 2017, un ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) mostró los beneficios potenciales de la FT frente a la vigilancia activa en el CaP de bajo riesgo en términos de progresión del cáncer, tratamientos secundarios y biopsias negativas a los 2 años de seguimiento. En el CaP de riesgo intermedio, otro ECA de ablación prostática parcial frente a PR ha superado la fase de viabilidad: se pone en marcha el estudio principal, con el objetivo de demostrar el beneficio de la FT frente a la PR en términos de mortalidad por CaP. De acuerdo con las recomendaciones de la reunión de consenso de 2015, los investigadores creen que los candidatos adecuados para FT son aquellos con un solo foco pequeño de PCa con puntuación de Gleason 7 (3+4), con posible presencia adjunta limitada de focos clínicamente insignificantes de puntuación de Gleason 6 (3+3) invisible para mpMRI. Cuando se habla de FT para CaP, se han desarrollado varias modalidades energéticas, que incluyen ultrasonido de alta frecuencia (HIFU), crioterapia, termoterapia intersticial con láser, terapia fotodinámica, electroporación irreversible, braquiterapia y ablación por radiofrecuencia. Hasta la fecha, los estudios han podido demostrar la viabilidad, el bajo perfil de morbilidad y los resultados oncológicos satisfactorios a corto y mediano plazo de la FT, principalmente basados ​​en imágenes y rebiopsia. Sin embargo, según las últimas guías de la Asociación Europea de Urología (EAU), la TF todavía se considera experimental, para ser ofrecida dentro de un ensayo clínico. Recientemente, entre las modalidades de energía ha surgido también un sistema de ablación por microondas de muy baja pérdida (VLL), llamado TATO3®, desarrollado específicamente para trabajar con la plataforma de biopsia por fusión Koelis Trinity® que permite una reconstrucción 3D precisa de la próstata, con el objetivo de ofrecer un tratamiento dirigido después de una biopsia dirigida. El objetivo de este ensayo experimental es evaluar la eficacia del tratamiento TATO3® guiado por Trinity® en la ablación de la lesión índice, junto con la seguridad del procedimiento y los resultados oncológicos a corto plazo.

Desde la década de 1980, las microondas se han utilizado ampliamente para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB). Se aplica energía de baja intensidad a todo el órgano para reducir el volumen de la glándula. Varios estudios han demostrado la seguridad de la propagación de microondas a través de la próstata con accesos transuretrales, transperineales y transrectales, mientras que se han obtenido resultados variables en cuanto a la reducción del volumen prostático.

El tratamiento del CaP por microondas requiere el uso de energía más alta en comparación con el tratamiento de la HPB, con el fin de desnaturalizar de forma irreversible las células tumorales. Desde 1998 se ha dirigido una clínica de fase I/II para investigar la seguridad y la eficacia de la terapia de microondas transperineal para el CaP recurrente después de la radioterapia de haz externo. Un resultado preliminar sobre 25 pacientes ha mostrado una muy baja tasa de complicaciones tras el tratamiento y buenos resultados oncológicos. Seis meses después del tratamiento, el 64% de los resultados de las biopsias fueron negativos. En la última actualización de 2004 con 41 pacientes incluidos, no se observaron complicaciones graves como consecuencia del procedimiento y, aunque se encontraron problemas leves de continencia, en general estos fueron temporales.

El sistema de ablación por microondas TATO3® VLL representa la última evolución en el campo del tratamiento con microondas para el CaP. Después de las pruebas de laboratorio seco, se ha experimentado en el entorno animal en perros. Más recientemente, se ha utilizado en el Hôpital Cochin, París, en el contexto de un estudio clínico, donde los resultados preliminares en 10 pacientes con CaP de bajo riesgo mostraron un excelente perfil de seguridad del tratamiento focalizado con microondas para la ablación del tumor índice. Los resultados finales se esperan este verano. Otro estudio está en marcha en el Hospital Erasme de Bruselas, tratando pacientes ya programados para prostatectomía radical, con el objetivo de examinar la extensión del área tratada y confirmar la ausencia de células cancerosas. Hasta la fecha, el tratamiento es bien tolerado y eficaz.

Desde 2015, los investigadores han adquirido una experiencia significativa en el campo de las biopsias de fusión de próstata, logrando tasas sobresalientes de detección de cáncer y mejorando la estratificación del riesgo de CaP recién diagnosticado. Esta experiencia se ha adquirido utilizando diferentes plataformas en el comercio, desde Koelis Urostation® hasta el Koelis Trinity® más reciente, y los investigadores han informado los resultados de estas biopsias de fusión en una serie multicéntrica de más de 2000 pacientes, la serie más grande de fusión biopsias jamás publicadas en la literatura. El paso natural sería la implementación de la plataforma bióptica Koelis con la posibilidad de brindar un tratamiento focal a los focos de CaP, lo que se puede lograr con el sistema de ablación por microondas TATO3®, minimizando los efectos secundarios y manteniendo el control del cáncer.