Målrettet mikrobølgefokalterapi

Fokalterapi (FT) for prostatakreft (PCa) er et interessant terapeutisk alternativ for lokalisert sykdom med en gunstig lav- til middels risikoprofil. Målet med denne tilnærmingen er å tilby en personlig og mindre aggressiv behandling sammenlignet med radikale behandlinger som radikal prostatektomi (RP) eller primær strålebehandling, redusere funksjonell sykelighet og samtidig opprettholde onkologisk effektivitet.

FT er basert på behandling av en del av prostata som inneholder indekslesjonen. Over 90 % av PCa er multifokale, og ensidig sykdom anslås å være til stede hos bare 20-40 % av pasientene. Til tross for den multifokale naturen til PCa, har mange berørte menn bare en enkelt betydelig lesjon, som kalles indekslesjon. Ohori et al bestemte at opptil 80 % av PCa-volumet oppstår gjennom indekslesjonen. Klinisk tyder store bevis på at indekslesjonsfunksjonene forutsier sykdommens oppførsel. Faktisk forutsier risikostratifisering av indekslesjonen PCa-utfall, uavhengig av tilstedeværelsen av ensidig eller bilateral sykdom, og de fleste metastatiske PCa oppstår fra celleklonen til indekslesjonen. FT er avhengig av konseptet om at gjenværende PCa i det ubehandlede området ikke kompromitterer langsiktig sykdomskontroll, gitt at det faller inn under kriteriene for aktiv overvåking. Suksessen til fokalterapi avhenger sterkt av evnen til å oppdage foci av PCa gjennom multiparametrisk magnetisk resonansavbildning (mpMRI), som har fått en avgjørende rolle i PCa-diagnose. Klinisk signifikante prostatalesjoner har funksjoner som kan påvises ved mpMRI og kan målrettes med fusjonsbiopsier, som kombinerer data fra mpMRI og transrektal ultralyd (TRUS) avbildning. Data fra PROMIS-studien viste MR-sensitivitet på 93 % for klinisk signifikant kreft, og en metaanalyse av Moldovan et al viste en negativ prediktiv verdi av mpMRI på 88,1 %. Et europeisk konsensusmøte antydet at mpMRI i kombinasjon med en systematisk prøvetaking oppnår en negativ prediktiv verdi på 90-95 %. Med tanke på begrensningene til mpMRI, er imidlertid systematiske biopsier til dags dato obligatoriske, for å sikre mest mulig nøyaktig prøvetaking, og enhver FT utført bør vurdere en rimelig sikkerhetsmargin.

For en vellykket behandling er pasientvalg avgjørende. Foreløpig bør de ideelle kandidatene for FT være pasienter som har middels risiko PCa med gunstige egenskaper og en begrenset komponent av Gleason score mønster 4. Et konsensusmøte i 2015 uttalte at å gi FT til pasienter med lavrisiko prostatakreft ville representere overbehandling hos menn egnet for aktiv overvåking. Videre må kandidater til FT ha en forventet levealder på mer enn 5 år og en WHO-prestasjonsstatus på 0 eller 1. De siste årene har FT utviklet seg solid fra lavrisiko til middels risikosykdom: Siden de første FT-studiene har mer enn 2700 pasienter blitt behandlet, og denne tilnærmingen er nå på nivå med utforskning av indikasjoner, kvalitetskontrolltiltak, og reproduserbarhet i større forsøk. I 2017 har en randomisert kontrollert studie (RCT) vist de potensielle fordelene med FT versus aktiv overvåking i lavrisiko PCa når det gjelder kreftprogresjon, sekundære behandlinger og negative biopsier ved 2-års oppfølging. I PCa med middels risiko har en annen RCT av delvis prostataablasjon versus RP fullført gjennomførbarhetsfasen: Hovedstudien er satt opp, med mål om å bevise fordelen med FT versus RP når det gjelder PCa-dødelighet. I tråd med anbefalingene fra konsensusmøtet i 2015, mener etterforskerne at egnede kandidater for FT er de med et enkelt lite fokus på Gleason score 7 (3+4) PCa, med mulig begrenset tilleggs tilstedeværelse av klinisk ubetydelige foci av Gleason score 6 (3+3) usynlig for mpMRI. Når man snakker om FT for PCa, har flere energimodaliteter blitt utviklet, inkludert høyfrekvent ultralyd (HIFU), kryoterapi, laser interstitiell termoterapi, fotodynamisk terapi, irreversibel elektroporasjon, brachyterapi og radiofrekvensablasjon. Til dags dato har studier vært i stand til å bevise gjennomførbarheten, lav sykelighetsprofil og tilfredsstillende kort- og mellomlangsiktige onkologiske resultater av FT, hovedsakelig basert på bildediagnostikk og rebiopsi. Likevel, i henhold til de siste retningslinjene for European Association of Urology (EAU), anses FT fortsatt som eksperimentell, for å bli tilbudt innenfor en klinisk studie. Nylig har det blant energimodaliteter også dukket opp et mikrobølgeablasjonssystem med svært lavt tap (VLL), kalt TATO3®, spesielt utviklet for å fungere med fusjonsbiopsiplattformen Koelis Trinity® som tillater en nøyaktig 3D-rekonstruksjon av prostata, med mål om å tilby en målrettet behandling etter en målrettet biopsi. Målet med denne eksperimentelle studien er å evaluere effekten av den Trinity®-veiledede TATO3®-behandlingen ved ablasjon av indekslesjonen, sammen med sikkerheten til prosedyren og de kortsiktige onkologiske resultatene.

Siden 1980-tallet har mikrobølger blitt mye brukt til behandling av benign prostatahyperplasi (BPH). Lavintensitetsenergi påføres hele organet for å redusere volumet av kjertelen. Flere studier har vist sikkerheten ved forplantning av mikrobølger gjennom prostata med transurethral, ​​transperineal og transrektal tilgang, mens variable resultater er oppnådd når det gjelder prostatavolumreduksjon.

Behandlingen av PCa med mikrobølger krever bruk av høyere energi sammenlignet med BPH-behandling, for å irreversibelt denaturere tumorceller. En fase I/II-klinikk har blitt ledet siden 1998 for å undersøke sikkerheten og effekten av transperineal mikrobølgeterapi for tilbakevendende PCa etter ekstern strålebehandling. Et foreløpig resultat på 25 pasienter har vist svært lav komplikasjonsrate etter behandlingen, og gode onkologiske resultater. Seks måneder etter behandlingen var 64 % av biopsiresultatet negativt. Ved den siste oppdateringen av 2004 med 41 påmeldte pasienter ble det ikke observert alvorlige komplikasjoner som følge av prosedyren, og selv om det ble oppstått milde kontinensproblemer, var disse generelt midlertidige.

TATO3® VLL mikrobølgeablasjonssystem representerer den siste utviklingen innen mikrobølgebehandling for PCa. Etter tørrlaboratorietesting har det blitt eksperimentert i dyremiljø på hunder. Nylig har det blitt brukt ved Hôpital Cochin, Paris i forbindelse med kliniske studier, der foreløpige resultater på 10 pasienter med lav risiko PCa viste en utmerket sikkerhetsprofil for målrettet fokal mikrobølgebehandling for ablasjon av indekstumor. Endelige resultater avventes i sommer. En annen studie pågår ved Erasme Hospital, Brussel, og behandler pasienter som allerede er planlagt for radikal prostatektomi, med sikte på å undersøke utvidelsen av det behandlede området og bekrefte fraværet av kreftceller. Til dags dato er behandlingen godt tolerert og effektiv.

Siden 2015 har etterforskerne tilegnet seg betydelig ekspertise innen prostatafusjonsbiopsier, oppnådd fremragende kreftdeteksjonsrater og forbedret risikostratifiseringen av nydiagnostisert PCa. Denne ekspertisen er oppnådd ved å bruke forskjellige plattformer innen handel, fra Koelis Urostation® til den nyeste Koelis Trinity®, og etterforskerne har rapportert resultatene av disse fusjonsbiopsiene på en multisentrisk serie med mer enn 2000 pasienter, den største serien av fusjon. biopsier som noen gang er publisert i litteraturen. Det naturlige skrittet fremover vil være implementeringen av Koelis bioptiske plattform med mulighet for å levere en fokal behandling til foci av PCa, som kan oppnås med TATO3® mikrobølgeablasjonssystem, og minimerer bivirkninger samtidig som kreftkontroll opprettholdes.