Terapia focale a microonde mirata

La terapia focale (FT) per il cancro alla prostata (PCa) è un'interessante opzione terapeutica per la malattia localizzata con un profilo di rischio favorevole da basso a intermedio. Lo scopo di questo approccio è quello di offrire un trattamento personalizzato e meno aggressivo rispetto ai trattamenti radicali come la prostatectomia radicale (RP) o la radioterapia primaria, riducendo la morbilità funzionale pur mantenendo l'efficienza oncologica.

La FT si basa sul trattamento di una parte della prostata, contenente la lesione indice. Oltre il 90% dei PCa è multifocale e si stima che la malattia unilaterale sia presente solo nel 20-40% dei pazienti. Nonostante la natura multifocale del PCa, molti uomini affetti hanno solo una singola lesione sostanziale, chiamata lesione indice. Ohori et al. hanno determinato che fino all'80% del volume del PCa deriva dalla lesione indice. Clinicamente, vaste prove indicano che le caratteristiche della lesione indice predicono il comportamento della malattia. Infatti, la stratificazione del rischio della lesione indice predice gli esiti del PCa, indipendentemente dalla presenza di malattia unilaterale o bilaterale, e la maggior parte del PCa metastatico deriva dal clone cellulare della lesione indice. FT si basa sul concetto che il PCa residuo nell'area non trattata non compromette il controllo della malattia a lungo termine, dato che rientra nei criteri della sorveglianza attiva. Il successo della terapia focale dipende fortemente dalla capacità di rilevare i focolai di PCa attraverso la risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI), che ha acquisito un ruolo fondamentale nella diagnosi di PCa. Le lesioni prostatiche clinicamente significative hanno caratteristiche rilevabili alla mpMRI e possono essere mirate con biopsie di fusione, che combinano i dati provenienti dalla mpMRI e dall'ecografia transrettale (TRUS). I dati dello studio PROMIS hanno dimostrato una sensibilità alla risonanza magnetica del 93% per il cancro clinicamente significativo e una meta-analisi di Moldovan et al ha mostrato un valore predittivo negativo della mpMRI dell'88,1%. Un incontro di consenso europeo ha suggerito che la mpMRI in combinazione con un campionamento sistematico raggiunge un valore predittivo negativo del 90-95%. Tenendo presente i limiti della mpMRI, tuttavia, le biopsie sistematiche aggiornate sono obbligatorie, per garantire il campionamento più accurato possibile, e qualsiasi FT eseguito dovrebbe considerare un ragionevole margine di sicurezza.

Per un trattamento di successo, la selezione del paziente è essenziale. Attualmente, i candidati ideali per FT dovrebbero essere pazienti con PCa a rischio intermedio con caratteristiche favorevoli e una componente limitata del modello di punteggio di Gleason 4. Una riunione di consenso del 2015 ha affermato che fornire FT a pazienti con carcinoma prostatico a basso rischio rappresenterebbe un trattamento eccessivo negli uomini per la sorveglianza attiva. Inoltre, i candidati per FT devono avere un'aspettativa di vita superiore a 5 anni e un performance status OMS di 0 o 1. Negli ultimi anni, il FT si è fortemente evoluto da malattia a basso rischio a rischio intermedio: dai primi studi sul FT, sono stati trattati più di 2700 pazienti, e questo approccio è ora a livello di esplorazione di indicazioni, misure di controllo della qualità, e riproducibilità in prove più grandi. Nel 2017, uno studio controllato randomizzato (RCT) ha mostrato i potenziali benefici del FT rispetto alla sorveglianza attiva nel PCa a basso rischio in termini di progressione del cancro, trattamenti secondari e biopsie negative al follow-up di 2 anni. Nel PCa a rischio intermedio, un altro RCT di ablazione parziale della prostata rispetto a RP ha completato la fase di fattibilità: è stato avviato lo studio principale, con l'obiettivo di dimostrare il beneficio di FT rispetto a RP in termini di mortalità per PCa. In linea con le raccomandazioni della riunione di consenso del 2015, i ricercatori ritengono che i candidati idonei per FT siano quelli con un unico piccolo focus di punteggio di Gleason 7 (3+4) PCa, con possibile presenza aggiuntiva limitata di focolai clinicamente insignificanti di punteggio di Gleason 6 (3+3) invisibile alla mpMRI. Quando si parla di FT per PCa, sono state sviluppate diverse modalità energetiche, tra cui ultrasuoni ad alta frequenza (HIFU), crioterapia, termoterapia interstiziale laser, terapia fotodinamica, elettroporazione irreversibile, brachiterapia e ablazione con radiofrequenza. Ad oggi, gli studi sono stati in grado di dimostrare la fattibilità, il basso profilo di morbilità e i soddisfacenti risultati oncologici a breve e medio termine della FT, principalmente basati su imaging e rebiopsia. Tuttavia, secondo le ultime linee guida della European Association of Urology (EAU), la FT è ancora considerata sperimentale, da offrire all'interno di una sperimentazione clinica. Recentemente, tra le modalità energetiche è emerso anche un sistema di ablazione a microonde a bassissima perdita (VLL), chiamato TATO3®, sviluppato appositamente per lavorare con la piattaforma di biopsia di fusione Koelis Trinity® che consente un'accurata ricostruzione 3D della prostata, con l'obiettivo di offrire un trattamento mirato dopo una biopsia mirata. Scopo di questo studio sperimentale è valutare l'efficacia del trattamento TATO3® guidato da Trinity® nell'ablazione della lesione indice, unitamente alla sicurezza della procedura e agli esiti oncologici a breve termine.

Dagli anni '80, le microonde sono state ampiamente utilizzate per il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna (IPB). L'energia a bassa intensità viene applicata all'intero organo per ridurre il volume della ghiandola. Diversi studi hanno dimostrato la sicurezza della propagazione delle microonde attraverso la prostata con accessi transuretrali, transperineali e transrettali, mentre sono stati ottenuti risultati variabili in termini di riduzione del volume prostatico.

Il trattamento del PCa mediante microonde richiede l'uso di un'energia maggiore rispetto al trattamento dell'IPB, al fine di denaturare irreversibilmente le cellule tumorali. Una clinica di fase I/II è stata condotta dal 1998 per studiare la sicurezza e l'efficacia della terapia a microonde transperineale per il PCa ricorrente dopo radioterapia a fasci esterni. Un risultato preliminare su 25 pazienti ha mostrato un tasso di complicanze molto basso dopo il trattamento e buoni risultati oncologici. Sei mesi dopo il trattamento, il 64% dei risultati della biopsia era negativo. Nell'ultimo aggiornamento del 2004 con 41 pazienti arruolati, non sono state osservate complicanze gravi a seguito della procedura e, sebbene si siano riscontrati lievi problemi di continenza, questi sono stati generalmente temporanei.

Il sistema di ablazione a microonde TATO3® VLL rappresenta l'ultima evoluzione nel campo del trattamento a microonde per PCa. A seguito di test di laboratorio a secco, è stato sperimentato nell'ambiente animale sui cani. Più recentemente, è stato utilizzato presso l'Hôpital Cochin, Parigi nell'ambito di uno studio clinico, dove i risultati preliminari su 10 pazienti con PCa a basso rischio hanno mostrato un eccellente profilo di sicurezza del trattamento mirato con microonde focale per l'ablazione del tumore indice. I risultati finali sono attesi questa estate. Un altro studio è in corso presso l'Erasme Hospital di Bruxelles, trattando pazienti già programmati per la prostatectomia radicale, con l'obiettivo di esaminare l'estensione dell'area trattata e confermare l'assenza di cellule cancerose. Ad oggi, il trattamento è ben tollerato ed efficace.

Dal 2015, i ricercatori hanno acquisito una significativa esperienza nel campo delle biopsie di fusione prostatica, raggiungendo eccezionali tassi di rilevamento del cancro e migliorando la stratificazione del rischio di PCa di nuova diagnosi. Questa esperienza è stata acquisita utilizzando diverse piattaforme in commercio, dalla Koelis Urostation® alla più recente Koelis Trinity®, e gli investigatori hanno riportato gli esiti di queste biopsie di fusione su una serie multicentrica di oltre 2.000 pazienti, la più grande serie di fusione biopsie mai pubblicate in letteratura. Il naturale passo avanti sarebbe l'implementazione della piattaforma bioptica Koelis con la possibilità di fornire un trattamento focale ai focolai di PCa, che può essere ottenuto con il sistema di ablazione a microonde TATO3®, riducendo al minimo gli effetti collaterali mantenendo il controllo del cancro.