Vliv transkraniální stimulace stejnosměrným proudem a logopedické terapie na zlepšení jazykového fungování u arabsky mluvících osob s afázií po mrtvici (tES-AR-APHASIA)

Současná plánovaná studie je prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená, falešně kontrolovaná, dvou paralelních skupin, polycentrická, fáze I typu superiority.

Pravorucí rodilí arabsky mluvící pacienti s chronickou afázií po cévní mozkové příhodě budou rekrutováni z mnoha interních a ambulantních rehabilitačních center v Saúdské Arábii. Budou zahrnuti všichni účastníci s afázií, která přesahuje alespoň šest měsíců po nástupu, s deficity v pojmenování v důsledku ischemické léze nebo krvácení do levé mozkové hemisféry. Typ a závažnost afázie se určí pomocí GACAT. Protokol studie byl schválen Institutional Review Board (IRB) Imam Abdulrahman Bin Faisal University, Saúdská Arábie (IAU-IRB -2020-03-112). Formuláře písemného souhlasu budou získány od všech účastníků nebo od jejich rodinných příslušníků. Všechny studijní postupy budou probíhat v souladu s aktuální verzí Helsinské deklarace.

Všichni účastníci absolvují tři po sobě jdoucí fáze: (i) základní hodnocení, (ii) intervence (řečová a jazyková terapie (SLT) se skutečným tDCS nebo falešným tDCS a (iii) testování výsledků (test GACAT). Během prvního týdne každý účastník absolvuje GACAT jako první kolo měření výsledků jako předběžné testování před zahájením SLT. Účastník poté absolvuje šest po sobě jdoucích týdnů SLT doprovázené buď skutečným tDCS nebo falešným tDCS. Každé sezení začíná 20 minutami tDCS, po kterých následuje program SLT. Jakmile je kombinovaná terapeutická intervence dokončena, účastník dokončí 2. kolo testování výsledků GACAT. Hodnocení afázie bude zahrnovat plnou implementaci osmi dílčích testů GACAT, kdykoli to bude možné. U negramotných jedinců s afázií budou implementovány subtesty se čtyřmi až pohlavími. SLT bude přizpůsobena a přizpůsobena potřebám pacientů na základě základního hodnocení. Schopnost pojmenování bude hodnocena během dvou základních hodnocení pomocí GACAT, která zahrnuje pojmenování objektů, pojmenování akcí a plynulost slov (n = 58). Obrázky budou prezentovány v náhodném pořadí na přenosném počítači rozdělené do šesti sad s krátkými přestávkami mezi nimi. Pacienti budou požádáni, aby každý obrázek pojmenovali co nejpřesněji. Odpovědi budou zaznamenány a následně analyzovány na základě první platné odpovědi. Prvních až třicet obrázků, které nebudou správně pojmenovány během obou hodnocení, bude vybráno pro každého pacienta a natrénováno během terapie (trénované položky). Tyto položky obsahovaly pouze neodpovědi, nesouvisející sémantické chyby, fonologicky nesouvisející chyby a neologismy. Drobné artikulační chyby způsobené mírnou apraxií řeči nebudou hodnoceny jako chyby při žádném z hodnocení. Účelem logopedických sezení bude, aby účastník generoval podstatná jména a slovesa v psané i verbální podobě. Zbývající obrázky, kromě správných odpovědí, budou použity k výběru dalších 30 položek (neprocvičených položek) a budou sloužit k posouzení efektů přenosu, mezi které mohou patřit: vynechání, sémantické a fonematické parafázie a další výpovědi. Všechny podněty, které budou vybrány pro trénované a netrénované položky, jsou kontrolovány s ohledem na faktory ovlivňující zpracování: „latence odezvy; souhlas se jménem; známost; věk akvizice; obraznost, konkrétnost, shoda obrazu a jména, vizuální složitost, frekvence, počet fonémů a slabik "

Sezení SLT se zaměří na vyhledávání slov a terapii hledáním slov, ať už jde o podstatná jména nebo slovesa. SLT bude kombinována buď se skutečným tDCS v intervenční skupině nebo s falešným tDCS v kontrolní skupině. SLT poskytují kvalifikovaní lékaři s více než pětiletými zkušenostmi v hodnocení a léčbě poruch řeči a řeči po mozkové příhodě. SLT bude zahrnovat terapie vyhledáváním slov, které se zaměřují na fonologické a sémantické ošetření (PCT a SCT) podstatných jmen a sloves (pojmenování akcí). Zpracování pojmenování akcí je typickým hierarchickým přístupem, ve kterém jsou zpočátku minimální náznaky postupně zvyšovány, dokud není obrázek akce objektu správně pojmenován. Sloveso-akční terapie bude kombinovat produkci sloves s gestickou facilitací, protože slovesné deficity mohou pramenit z deficitu sémantických znalostí akcí způsobených poškozením motorického kortexu. Gesta proto mohou poskytnout určitou sémantickou nadbytečnost, která se ztratila v tréninku, který se zaměřuje pouze na produkci sloves. Tento léčebný přístup je v souladu s neuropsychologickou literaturou, která ukazuje skutečnost, že slovesa mohou vyžadovat větší kontrolu zpracování než podstatná jména, protože slovesa vyžadují více výkonných zdrojů a mají nižší skóre obraznosti. Proto může gestická facilitace přidávat větší hodnotu pro vyhledávání sloves, protože poskytuje formu dodatečného omezení při aktivaci správného významu sloves. Pacienti mohou během šestitýdenního léčebného období navštěvovat fyzikální a pracovní terapeutická sezení, ale během léčebného období nebudou absolvovány žádné jiné formy logopedie.

Frekvence a intenzita léčby bude 90 minut denně po dobu šesti po sobě jdoucích týdnů, výsledkem bude 7,5 hodiny týdně a celková dávka 45 hodin během celé kúry, která byla dříve uváděna jako účinná.

Délka a intenzita stimulace jsou v souladu s aktuálními bezpečnostními doporučeními. Kvůli slabému elektrickému proudu tDCS (0,5-2 mA) mnoho studií nedokázalo pozorovat dlouhodobé nepříznivé účinky nebo velké fyzické vedlejší účinky. V některých studiích však byly hlášeny některé menší účinky včetně zarudnutí, brnění a svědění kůže pod elektrodou. Nejdůležitější je, že ve studiích tDCS nebyly hlášeny žádné případy indukce záchvatů. Bude vzato v úvahu několik měření souvisejících s bezpečností aplikace elektrické stimulace, včetně proudové hustoty (A/cm2) a celkového povrchového náboje (C/cm2). Bezpečnost bude měřena danými otevřenými otázkami podle dotazníku o nepříznivých účincích tDCS.

Během terapeutického postupu mohou pacienti pociťovat nepohodlí a únavu z důvodu délky sezení řečové a jazykové terapie. Aby se minimalizovalo takové nepohodlí, dostanou účastníci mezi testovanými úkoly přestávky nebo může být test proveden v počtu sezení namísto jednoho sezení. Účastníci budou vyzváni, aby informovali patologa řeči, pokud se cítí unavení. Od všech účastníků budou získány řečové a jazykové nahrávky a zaznamenané vzorky budou analyzovány a interpretovány za účelem diagnostiky jakéhokoli specifického typu afázie a sledování jejich prognózy. Významná nová zjištění budou okamžitě sdělena. Údaje a záznamy pacientů související se studií budou uloženy v zabezpečené databázi a přístup budou mít pouze vyšetřovatelé na náborových místech.

Pro účely zaslepení maskovaný soubor randomizačních postupů navržený tak, aby si účastníci i experimentátoři nebyli vědomi aplikovaného zásahu (skutečného nebo předstíraného; způsobu stimulace), kromě utajení alokace do skupin. Randomizační sekvence bude zašifrována a uložena na zabezpečeném serveru pro potvrzení procesu oslepování. Nezávislá komise pro koncové body zaslepená vůči skupinovému přiřazení a času hodnocení vyhodnotí shromážděná data, aby dále posílila integritu zaslepení. Hodnocení afázie bude dokončeno v následujících časových bodech; nejprve na základní linii (t0). Za druhé, na konci stimulačních sezení s behaviorální léčbou (t1), za třetí, o šest měsíců později na kontrolním sezení (t2) a nakonec 12měsíční kontrolní sezení (t3). Alokace účastníků ve dvou modelech (kombinovaná reálná tDCS s logopedií versus kombinovaná falešná tDCS s logopedií) bude mít křížové přiřazení. Bude následovat trojité maskování včetně účastníků, poskytovatelů péče a hodnotitelů výsledků. Ve všech časových bodech studie si hodnotitelé výsledků nebudou vědomi skupinových úkolů a intervenčních skupin účastníků.

Všechny protokoly a související údaje a otázky bezpečnosti budou monitorovány centrem klinických studií na Univerzitě imáma Abdulrahmana Bin Faisala.

Primární hypotéza předpovídá zlepšení pojmenovací schopnosti (objektové pojmenování a pojmenování akčních sloves) a plynulosti slov kombinací SLT s anodickým tDCS (intervenční skupina) ve srovnání se SLT v kombinaci s předstíraným tDCS (kontrolní skupina). Primárním cílovým bodem bude 6měsíční sledování, při kterém se očekává, že ukáže účinky zlepšení jazykových vad. Sekundární hypotéza předpovídá, že anodální tDCS přinese příznivé výsledky v měření sekundárních výsledků ve srovnání s předstíraným tDCS. Sekundární cílový bod bude bezprostředně po léčbě a 12měsíční sledování a bude zkoumat konzistentní účinek dlouhodobých výsledků.

Výpočet síly je založen na výsledcích předchozích randomizovaných kontrolovaných studií, které zahrnují pacienty s cévní mozkovou příhodou v chronické fázi. V obou studiích se skupina pacientů s afázií trénovaných pomocí tDCS zlepšila o 2,1 bodu více než u kontrolní skupiny, což je podobné testu pojmenování obrázků v GACAT (sekce pojmenování). Velikost Cohenova d efektu byla 0,22, což se rovná Cohenovu f 0,11. V tomto protokolu, s použitím designu studie se dvěma skupinami (intervenční skupina a kontrolní skupina) a čtyřmi opakovanými měřeními (t0-t3), korelace v rámci pacienta 0,75, alfa 0,05, mocnina 0,80 a Cohenovo f velikost účinku 0,11, vypočtený celkový počet pro obě skupiny je 87 pacientů (29 pacientů v každém léčebném rameni; intervenční skupina a kontrolní skupina). Když se vezme v úvahu 10% vyřazení, celkový počet pacientů, kteří by měli být přijati, je 64 (32 pacientů v každé léčebné větvi).

Tento protokol studie je založen na principu intence-to-treat. Proto bude pro spojité proměnné použit test ANOVA k testování potenciálních základních rozdílů mezi dvěma skupinami, Kruskal-Wallisův test bude použit k analýze ordinálních proměnných a chí-kvadrát testy pro kategorické proměnné. Analýza opakovaných měření bude testem volby pro posouzení výsledků měření v průběhu času mezi intervenčními skupinami a kontrolní skupinou. Pro korelaci opakovaných měření a chybějících dat bude použita analýza opakovaných měření. Měřítkem výsledku je závislá proměnná a nezávislými proměnnými jsou čas, skupinové přiřazení a interakce mezi těmito proměnnými. Jakákoli potenciální matoucí proměnná, která by mohla být nerovnoměrně rozdělena mezi skupiny, bude ošetřena a upravena.