L'effetto della stimolazione transcranica a corrente continua e della logopedia per migliorare il funzionamento del linguaggio nei parlanti arabi con afasia post-ictus (tES-AR-APHASIA)

L'attuale studio pianificato è uno studio prospettico randomizzato in doppio cieco, controllato con sham, a due gruppi paralleli, policentrico, di tipo di superiorità di fase I.

I pazienti destrimani di lingua araba con afasia cronica post-ictus saranno reclutati da più centri di riabilitazione interni e ambulatoriali in Arabia Saudita. Saranno inclusi tutti i partecipanti con afasia che supera almeno sei mesi dopo l'esordio con deficit nelle capacità di denominazione a causa di lesione ischemica o emorragia nell'emisfero cerebrale sinistro. Il tipo e la gravità dell'afasia saranno determinati utilizzando GACAT. Il protocollo di studio è stato approvato dall'Institutional Review Board (IRB) dell'Imam Abdulrahman Bin Faisal University, Arabia Saudita (IAU-IRB -2020-03-112). I moduli di consenso scritto saranno ottenuti da tutti i partecipanti o dai loro familiari. Tutte le procedure di studio saranno condotte in conformità con l'attuale versione della Dichiarazione di Helsinki.

Tutti i partecipanti completeranno tre fasi consecutive: (i) valutazione di base, (ii) interventi (logopedia e terapia del linguaggio (SLT) con tDCS reale o sham tDCS e (iii) test dei risultati (test GACAT). Durante la prima settimana, ogni partecipante completerà GACAT come primo round delle misure di esito come pre-test prima di iniziare SLT. Il partecipante quindi completerà sei settimane consecutive di SLT accompagnato da tDCS reale o fittizio tDCS. Ogni sessione inizia con 20 minuti di tDCS seguiti dal programma SLT. Una volta completato l'intervento terapeutico combinato, il partecipante completerà il round 2 del test dei risultati GACAT. Le valutazioni dell'afasia includeranno la piena implementazione di otto subtest di GACAT, quando possibile. Per gli individui analfabeti con afasia, verranno implementati sottotest da quattro a sesso. La SLT sarà personalizzata e adattata alle esigenze dei pazienti in base alla valutazione di base. La capacità di denominazione sarà valutata durante due valutazioni di base utilizzando GACAT che include una denominazione di oggetti, denominazione di azioni e fluidità delle parole (n = 58). Le immagini saranno presentate in ordine casuale su un computer portatile suddiviso in sei serie con brevi pause intermedie. Ai pazienti verrà chiesto di nominare ciascuna immagine nel modo più accurato possibile. Le risposte verranno registrate e successivamente analizzate in base alla prima risposta valida. Le prime fino a trenta immagini che non saranno denominate correttamente durante entrambe le valutazioni saranno selezionate per ciascun paziente e addestrate durante la terapia (articoli addestrati). Questi item comprendevano solo non risposte, errori semantici non correlati, errori fonologicamente non correlati e neologismi. Errori articolatori minori dovuti a lieve aprassia del linguaggio non saranno valutati come errori durante nessuna delle valutazioni. Lo scopo delle sessioni di logopedia sarà quello di far generare al partecipante nomi e verbi in forma scritta e verbale. Le immagini rimanenti, ad eccezione delle risposte corrette, verranno utilizzate per scegliere altri 30 item (item non addestrati) e serviranno per valutare gli effetti di trasferimento, questi possono includere: omissioni, parafasie semantiche e fonemiche e altre espressioni. Tutti gli stimoli che verranno scelti per gli elementi addestrati e non addestrati sono controllati per i fattori che influenzano l'elaborazione: "latenza di risposta; accordo di nome; familiarità; età di acquisizione; immaginabilità, concretezza, accordo di immagine e nome, complessità visiva, frequenza, numero di fonemi e sillabe " .

Il focus delle sessioni logopediche sarà sul recupero delle parole e sulla terapia di ricerca delle parole, sia che si tratti di nomi che di verbi. La SLT sarà combinata con la tDCS reale nel gruppo di intervento o con la tDCS fittizia nel gruppo di controllo. La logopedia è fornita da medici qualificati con più di cinque anni di esperienza nella valutazione e nel trattamento dei disturbi del linguaggio post-ictus. La logopedia includerà terapie di recupero di parole che si concentrano sui trattamenti di segnali fonologici e semantici (rispettivamente PCT e SCT) di nomi e verbi (denominazione di azioni). Il trattamento di denominazione dell'azione è un tipico approccio di indicazione gerarchica, in cui i segnali inizialmente minimi vengono aumentati gradualmente fino a quando l'immagine dell'azione dell'oggetto non viene nominata correttamente. La terapia verbo-azione combinerà la produzione di verbi con la facilitazione gestuale poiché i deficit verbali possono derivare da un deficit nella conoscenza semantica delle azioni causato da un danno alla corteccia motoria. Pertanto, i gesti possono fornire una certa ridondanza semantica, che è andata perduta nell'addestramento che si concentra solo sulla produzione verbale. Questo approccio terapeutico è in linea con la letteratura neuropsicologica che mostra il fatto che i verbi possono richiedere un maggiore controllo dell'elaborazione rispetto ai sostantivi perché i verbi richiedono più risorse esecutive e hanno punteggi di immaginabilità inferiori. Pertanto, la facilitazione gestuale può aggiungere più valore per il recupero del verbo in quanto fornisce una forma di ulteriore vincolo sull'attivazione del corretto significato del verbo. I pazienti possono partecipare a sessioni di terapia fisica e occupazionale durante il periodo di trattamento di sei settimane, ma durante il periodo di trattamento non verranno ricevute altre forme di logopedia.

La frequenza e l'intensità del trattamento saranno sessioni giornaliere di 90 minuti per sei settimane consecutive, risultati in 7,5 ore a settimana e dosaggio totale di 45 ore durante il corso, che in precedenza si era rivelato efficace.

La durata e l'intensità della stimolazione sono conformi alle attuali raccomandazioni di sicurezza. A causa della debole corrente elettrica di tDCS (0,5-2 mA), molti studi non sono riusciti a osservare effetti avversi di lunga durata o effetti collaterali fisici importanti. Tuttavia, in alcuni studi sono stati segnalati alcuni effetti minori come arrossamento, formicolio e sensazione di prurito della pelle sotto l'elettrodo. Ancora più importante, negli studi tDCS, non sono stati segnalati casi di induzione di convulsioni. Verranno prese in considerazione diverse misurazioni relative alla sicurezza dell'applicazione della stimolazione elettrica, tra cui la densità di corrente (A/cm2) e la carica superficiale totale (C/cm2). La sicurezza sarà misurata mediante domande a risposta aperta, secondo il questionario sugli effetti avversi tDCS.

Durante la procedura terapeutica, i pazienti possono provare disagio e affaticamento a causa della durata delle sessioni di logopedia e logopedia. Pertanto, per ridurre al minimo tali disagi, ai partecipanti verranno concesse pause tra le attività testate o il test potrebbe essere condotto in più sessioni anziché in una singola sessione. I partecipanti saranno incoraggiati a informare il logopedista se si sentono stanchi. Le registrazioni vocali e linguistiche saranno ottenute da tutti i partecipanti e i campioni registrati saranno analizzati e interpretati per diagnosticare qualsiasi tipo specifico di afasia e seguire la loro prognosi. Nuove scoperte significative saranno comunicate immediatamente. I dati e i record relativi allo studio dei pazienti verranno salvati in un database sicuro e solo gli investigatori nei siti di reclutamento avranno accesso.

Per scopi di accecamento, un insieme mascherato di procedure di randomizzazione progettate per mantenere i partecipanti e gli sperimentatori all'oscuro dell'intervento somministrato (reale o fittizio; modalità di stimolazione) oltre all'occultamento dell'allocazione di gruppo. La sequenza di randomizzazione verrà crittografata e archiviata su un server sicuro per confermare il processo di blinding. Il comitato di endpoint indipendente, accecato dall'assegnazione del gruppo e dal tempo di valutazione, valuterà i dati raccolti per migliorare ulteriormente l'integrità dell'accecamento. Le valutazioni dell'afasia saranno completate nei seguenti punti temporali; prima, al basale (t0). In secondo luogo, al termine delle sessioni di stimolazione con trattamento comportamentale (t1), in terzo luogo, sei mesi dopo alla sessione di follow-up (t2), e infine a 12 mesi di sessioni di follow-up (t3). L'assegnazione dei partecipanti ai due modelli (tDCS reale combinato con logopedia rispetto a tDCS sham combinato con logopedia) adotterà l'assegnazione incrociata. Verrà seguito il triplo mascheramento inclusi i partecipanti, gli operatori sanitari e i valutatori dei risultati. In tutti i punti temporali dello studio, i valutatori dei risultati non saranno a conoscenza delle assegnazioni di gruppo e dell'assegnazione del gruppo di intervento del partecipante.

Tutti i protocolli, i dati correlati e le questioni di sicurezza saranno monitorati dal centro di sperimentazione clinica dell'Università Imam Abdulrahman Bin Faisal.

L'ipotesi primaria prevede il miglioramento della capacità di denominazione (denominazione degli oggetti e denominazione del verbo d'azione) e della fluidità delle parole combinando SLT con anodal-tDCS (gruppo di intervento) rispetto alla SLT combinata con sham-tDCS (gruppo di controllo). L'endpoint primario sarà un follow-up di 6 mesi, durante il quale ci si aspetterà di mostrare gli effetti del miglioramento dei disturbi del linguaggio. L'ipotesi secondaria prevede che la tDCS anodica produrrà risultati positivi nelle misure degli esiti secondari rispetto alla tDCS fittizia. L'endpoint secondario sarà immediatamente post-trattamento e un follow-up di 12 mesi ed esaminerà l'effetto di coerenza dei risultati a lungo termine.

Il calcolo della potenza si basa sui risultati di precedenti studi randomizzati controllati, che includono pazienti con ictus in fase cronica. In entrambi gli studi il gruppo di pazienti con afasia addestrati con tDCS è migliorato di 2,1 punti in più rispetto a un gruppo di controllo fittizio che è simile al test di denominazione delle immagini in GACAT (sezione di denominazione). La dimensione dell'effetto d di Cohen era 0,22, che è uguale a una f di Cohen di 0,11. In questo protocollo, utilizzando un disegno di studio con due gruppi (gruppo di intervento e gruppo di controllo) e quattro misurazioni ripetute (t0-t3), una correlazione all'interno del paziente di 0,75, un alfa di 0,05, con una potenza di 0,80 e una f di Cohen dimensione dell'effetto di 0,11, il numero totale calcolato per entrambi i gruppi è di 87 pazienti (29 pazienti in ciascun braccio di trattamento; gruppo di intervento e gruppo di controllo). Tenendo conto del 10% di abbandono, il numero totale di pazienti che dovrebbero essere reclutati è 64 (32 pazienti in ciascun braccio di trattamento).

Questo protocollo di studio si basa sul principio dell'intenzione di trattare. Pertanto, il test ANOVA verrà utilizzato per le variabili continue per testare le potenziali differenze di base tra due gruppi, il test Kruskal-Wallis verrà utilizzato per analizzare le variabili ordinali e i test chi-quadrato per le variabili categoriali. L'analisi delle misurazioni ripetute sarà il test di scelta per valutare i risultati delle misure nel tempo tra i gruppi di intervento e il gruppo di controllo. L'analisi delle misurazioni ripetute verrà utilizzata per gestire la correlazione delle misurazioni ripetute e dei dati mancanti. La misura del risultato è la variabile dipendente e il tempo, l'assegnazione di gruppo e l'interazione tra queste variabili sono le variabili indipendenti. Qualsiasi potenziale variabile confondente che potrebbe essere distribuita in modo diseguale tra i gruppi sarà trattata e aggiustata.