Het effect van transcraniële gelijkstroomstimulatie en spraaktaaltherapie om de taalfunctie te verbeteren bij Arabische sprekers met afasie na een beroerte (tES-AR-APHASIA)

De huidige geplande studie is een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, sham-gecontroleerde, twee parallelle groepen, polycentrische, fase I-superioriteitsproef.

Rechtshandige autochtone Arabisch sprekende patiënten met chronische afasie na een beroerte zullen worden gerekruteerd uit meerdere interne en poliklinische revalidatiecentra in Saoedi-Arabië. Alle deelnemers met afasie die langer duurt dan ten minste zes maanden na het begin en met tekorten in het benoemen van vaardigheden als gevolg van ischemische laesie of bloeding in de linker hersenhelft, zullen worden opgenomen. Afasietype en ernst worden bepaald met GACAT. Het studieprotocol is goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van Imam Abdulrahman Bin Faisal University, Saoedi-Arabië (IAU-IRB -2020-03-112). Schriftelijke toestemmingsformulieren zullen worden verkregen van alle deelnemers of van hun gezinsleden. Alle studieprocedures zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de huidige versie van de Verklaring van Helsinki.

Alle deelnemers doorlopen drie opeenvolgende fasen: (i) basislijnbeoordeling, (ii) interventies (spraak- en taaltherapie (SLT) met echte tDCS of schijn-tDCS, en (iii) resultaattesten (GACAT-test). Tijdens de eerste week voltooit elke deelnemer GACAT als de eerste ronde van de uitkomstmaten als pre-test voordat SLT wordt gestart. De deelnemer voltooit vervolgens zes opeenvolgende weken SLT, vergezeld van echte tDCS of schijn-tDCS. Elke sessie begint met 20 minuten tDCS gevolgd door het SLT-programma. Zodra de gecombineerde therapeutische interventie is voltooid, voltooit de deelnemer ronde 2 van de uitkomsttest GACAT. Afasiebeoordelingen omvatten, waar mogelijk, de volledige implementatie van acht subtests van GACAT. Voor analfabeten met afasie zullen subtesten van vier tot geslacht worden uitgevoerd. SLT wordt op maat gemaakt en afgestemd op de behoeften van de patiënt op basis van een basisbeoordeling. Het vermogen om namen te benoemen wordt geëvalueerd tijdens twee basisbeoordelingen met behulp van GACAT, waaronder een naamgeving van objecten, naamgeving van acties en woordvloeiendheid (n = 58). De foto's worden in willekeurige volgorde gepresenteerd op een laptop, opgesplitst in zes sets met korte pauzes ertussen. Patiënten wordt gevraagd om elke foto zo nauwkeurig mogelijk te noemen. Reacties worden geregistreerd en vervolgens geanalyseerd op basis van de eerste geldige reactie. De eerste maximaal dertig foto's die tijdens beide beoordelingen niet correct worden benoemd, worden voor elke patiënt geselecteerd en tijdens de therapie getraind (getrainde items). Die items bevatten alleen non-antwoorden, niet-gerelateerde semantische fouten, fonologisch niet-gerelateerde fouten en neologismen. Geringe articulatiefouten als gevolg van lichte spraakapraxie worden tijdens geen van de beoordelingen als fouten gescoord. Het doel van logopedische sessies is om de deelnemer zelfstandige naamwoorden en werkwoorden te laten genereren in geschreven en verbale vormen. De overige plaatjes, behalve de juiste antwoorden, zullen worden gebruikt om nog eens 30 items te kiezen (ongetrainde items) en dienen om overdrachtseffecten te beoordelen, zoals omissies, semantische en fonemische parafasieën en andere uitingen. Alle stimuli die worden gekozen voor getrainde en ongetrainde items worden gecontroleerd op factoren die van invloed zijn op de verwerking: "responslatentie; naamovereenkomst; vertrouwdheid; leeftijd van verwerving; beeldbaarheid, concreetheid, beeld- en naamovereenkomst, visuele complexiteit, frequentie, aantal fonemen en lettergrepen ".

De focus van SLT-sessies zal liggen op woordherinnering en woordvindingstherapie, of het nu gaat om zelfstandige naamwoorden of werkwoorden. SLT zal worden gecombineerd met echte tDCS in de interventionele groep of schijn-tDCS in de controlegroep. De SLT wordt uitgevoerd door gekwalificeerde clinici met meer dan vijf jaar ervaring in het beoordelen en behandelen van spraak- en taalstoornissen na een beroerte. De SLT omvat therapieën voor het ophalen van woorden die zich richten op fonologische en semantische cueing-behandelingen (respectievelijk PCT en SCT) van zelfstandige naamwoorden en werkwoorden (action-naming). De action-naming-behandeling is een typische hiërarchische cueing-benadering, waarbij in eerste instantie minimale cues geleidelijk worden verhoogd totdat het actiebeeld van het object de juiste naam heeft. De werkwoord-actietherapie combineert de productie van werkwoorden met het faciliteren van gebaren, aangezien werkwoordtekorten het gevolg kunnen zijn van een tekort aan semantische kennis van acties veroorzaakt door schade aan de motorische cortex. Daarom kunnen gebaren enige semantische redundantie bieden, die verloren is gegaan in de training die zich alleen op werkwoordproductie richt. Deze behandelingsbenadering is in lijn met neuropsychologische literatuur die aantoont dat werkwoorden meer verwerkingscontrole vereisen dan zelfstandige naamwoorden, omdat werkwoorden meer uitvoerende middelen vereisen en lagere beeldbaarheidsscores hebben. Daarom kan facilitatie met gebaren meer waarde toevoegen voor het ophalen van werkwoorden, omdat het een vorm van extra beperking vormt voor het activeren van de juiste werkwoordsbetekenis. Patiënten kunnen tijdens de behandelingsperiode van zes weken fysieke en ergotherapiesessies bijwonen, maar tijdens de behandelingsperiode zullen geen andere vormen van logopedie worden ontvangen.

De frequentie en intensiteit van de behandeling zijn dagelijkse sessies van 90 minuten gedurende zes opeenvolgende weken, resulterend in 7,5 uur per week en een totale dosering van 45 uur gedurende de hele kuur, waarvan eerder werd gemeld dat ze effectief waren.

De duur en intensiteit van de stimulatie zijn in overeenstemming met de huidige veiligheidsaanbevelingen. Vanwege de zwakke elektrische stroom van tDCS (0,5-2 mA) hebben veel onderzoeken geen langdurige nadelige effecten of grote fysieke bijwerkingen waargenomen. In sommige onderzoeken werden echter enkele kleine effecten gemeld, zoals roodheid, tintelingen en jeuk van de huid onder de elektrode. Het belangrijkste is dat in tDCS-onderzoeken geen gevallen van inductie van aanvallen zijn gemeld. Verschillende metingen met betrekking tot de veiligheid van het toepassen van elektrische stimulatie zullen in overweging worden genomen, waaronder de stroomdichtheid (A/cm2) en de totale oppervlaktelading (C/cm2). De veiligheid zal worden gemeten aan de hand van open vragen, volgens de tDCS-vragenlijst over bijwerkingen.

Tijdens de therapieprocedure kunnen patiënten ongemak en vermoeidheid ervaren vanwege de lengte van de spraak- en taaltherapiesessies. Om dergelijke ongemakken tot een minimum te beperken, krijgen de deelnemers pauzes tussen de geteste taken of kan de test in een aantal sessies worden uitgevoerd in plaats van in een enkele sessie. De deelnemers worden aangemoedigd om de logopedist te verwittigen als ze zich moe voelen. Van alle deelnemers worden spraak- en taalopnamen verkregen en de opgenomen monsters worden geanalyseerd en geïnterpreteerd om elk specifiek type afasie te diagnosticeren en hun prognose op te volgen. Significante nieuwe bevindingen zullen onmiddellijk worden meegedeeld. De studiegerelateerde gegevens en dossiers van patiënten worden opgeslagen in een beveiligde database en alleen de onderzoekers op wervingssites hebben toegang.

Voor verblindende doeleinden, een gemaskeerde reeks randomisatieprocedures die zijn ontworpen om zowel deelnemers als experimentatoren niet op de hoogte te houden van de toegediende interventie (echt of nep; stimulatiemethode) naast het verbergen van groepstoewijzing. De randomiseringsreeks wordt gecodeerd en opgeslagen op een beveiligde server om het verblindingsproces te bevestigen. Onafhankelijke eindpuntcommissie die blind is voor groepstoewijzing en tijdstip van beoordeling, zal de verzamelde gegevens evalueren om de verblindende integriteit verder te verbeteren. Afasiebeoordelingen zullen op de volgende tijdstippen worden voltooid; eerst bij baseline (t0). Ten tweede aan het einde van de stimulatiesessies met gedragsbehandeling (t1), ten derde, zes maanden later bij de follow-upsessie (t2), en ten slotte 12 maanden follow-upsessies (t3). De toewijzing van deelnemers aan de twee modellen (gecombineerde echte tDCS met logopedie versus gecombineerde schijn-tDCS met logopedie) zal crossover-toewijzing aannemen. Drievoudige maskering zal worden gevolgd, inclusief deelnemers, zorgverleners en uitkomstbeoordelaars. Op alle tijdstippen van het onderzoek zullen de uitkomstbeoordelaars niet op de hoogte zijn van groepsopdrachten en van de interventiegroepsopdracht van de deelnemer.

Alle protocollen en gerelateerde gegevens en veiligheidskwesties zullen worden gecontroleerd door het klinisch onderzoekscentrum van de Imam Abdulrahman Bin Faisal University.

De primaire hypothese voorspelt een verbetering van het naamgevingsvermogen (naamgeving van objecten en naamgeving van actiewerkwoorden) en woordvloeiendheid door SLT te combineren met anodale-tDCS (interventiegroep) in vergelijking met SLT gecombineerd met sham-tDCS (controlegroep). Het primaire eindpunt is een follow-up van 6 maanden, waarbij naar verwachting de effecten van verbetering van de taalstoornissen zullen worden aangetoond. De secundaire hypothese voorspelt dat anodale-tDCS gunstige resultaten zal opleveren in secundaire uitkomstmaten in vergelijking met sham-tDCS. Secundair eindpunt is onmiddellijk na de behandeling en een follow-up van 12 maanden, en het zal het consistentie-effect van langetermijnresultaten onderzoeken.

De powerberekening is gebaseerd op de resultaten van eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, waarbij patiënten met een beroerte in de chronische fase waren betrokken. In beide studies verbeterde de groep patiënten met afasie getraind met tDCS 2,1 punten meer dan een sham-controlegroep die vergelijkbaar is met de foto-benoemingstest in GACAT (naamgevingssectie). Cohen's d-effectgrootte was 0,22, wat gelijk is aan een Cohen's f van 0,11. In dit protocol, gebruikmakend van een onderzoeksopzet met twee groepen (interventiegroep en controlegroep) en vier herhaalde metingen (t0-t3), een binnen-patiëntcorrelatie van 0,75, een alfa van 0,05, met een vermogen van 0,80 en een Cohen's f effectgrootte van 0,11, het berekende totale aantal voor beide groepen is 87 patiënten (29 patiënten in elke behandelarm; interventiegroep en controlegroep). Rekening houdend met 10% uitval, is het totale aantal patiënten dat gerekruteerd zou moeten worden 64 (32 patiënten in elke behandelarm).

Dit onderzoeksprotocol is gebaseerd op het intention-to-treat-principe. Daarom zal de ANOVA-test worden gebruikt voor continue variabelen om de mogelijke basislijnverschillen tussen twee groepen te testen, de Kruskal-Wallis-test zal worden gebruikt om ordinale variabelen te analyseren en chi-kwadraattesten voor categorische variabelen. Analyse van herhaalde metingen zal de voorkeurstest zijn om de resultaten van de maatregelen in de loop van de tijd tussen interventiegroepen en controlegroep te beoordelen. Analyse van herhaalde metingen zal worden gebruikt om de correlatie van herhaalde metingen en de ontbrekende gegevens te behandelen. De uitkomstmaat is de afhankelijke variabele en tijd, groepsopdracht en de interactie tussen deze variabelen zijn de onafhankelijke variabelen. Elke mogelijke verstorende variabele die ongelijk verdeeld zou kunnen zijn tussen groepen zal worden behandeld en aangepast.