O efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua e fonoaudiologia para melhorar o funcionamento da linguagem em falantes de árabe com afasia pós-AVC (tES-AR-APHASIA)

O estudo planejado atual é um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por simulação, de dois grupos paralelos, policêntrico, tipo de estudo de superioridade de fase I.

Pacientes nativos de língua árabe destros com afasia crônica pós-AVC serão recrutados em vários centros de reabilitação interna e externa na Arábia Saudita. Todos os participantes com afasia que exceda pelo menos seis meses após o início com déficits em habilidades de nomeação devido a lesão isquêmica ou hemorragia no hemisfério cerebral esquerdo serão incluídos. O tipo e a gravidade da afasia serão determinados usando o GACAT. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Imam Abdulrahman Bin Faisal University, Arábia Saudita (IAU-IRB -2020-03-112). Formulários de consentimento por escrito serão obtidos de todos os participantes ou de seus familiares. Todos os procedimentos do estudo serão conduzidos de acordo com a versão atual da Declaração de Helsinki.

Todos os participantes completarão três fases consecutivas: (i) avaliação inicial, (ii) intervenções (Terapia da Fala e Linguagem (SLT) com ETCC real ou ETCC simulada e (iii) teste de resultado (teste GACAT). Durante a primeira semana, cada participante completará o GACAT como a primeira rodada das medidas de resultado como pré-teste antes de iniciar o SLT. O participante então completará seis semanas consecutivas de SLT acompanhado de tDCS real ou tDCS simulado. Cada sessão começa com 20 minutos de tDCS seguido pelo programa SLT. Assim que a intervenção terapêutica combinada for concluída, o participante concluirá a segunda rodada do teste de resultado GACAT. As avaliações de afasia incluirão a implementação completa de oito subtestes do GACAT, sempre que possível. Para indivíduos analfabetos com afasia, quatro subtestes de sexo serão implementados. O SLT será personalizado e adaptado às necessidades dos pacientes com base na avaliação inicial. A capacidade de nomeação será avaliada durante duas avaliações de linha de base usando o GACAT, que inclui nomeação de objetos, nomeação de ações e fluência de palavras (n = 58). As imagens serão apresentadas em ordem aleatória em um laptop dividido em seis conjuntos com pequenos intervalos entre eles. Os pacientes serão solicitados a nomear cada imagem com a maior precisão possível. As respostas serão gravadas e posteriormente analisadas com base na primeira resposta válida. As primeiras até trinta figuras que não forem nomeadas corretamente durante as duas avaliações serão selecionadas para cada paciente e treinadas durante a terapia (itens treinados). Esses itens continham apenas não respostas, erros semânticos não relacionados, erros não relacionados fonologicamente e neologismos. Pequenos erros articulatórios devido a apraxia leve da fala não serão pontuados como erros durante nenhuma das avaliações. O objetivo das sessões de fonoaudiologia será fazer com que o participante gere substantivos e verbos nas formas escrita e verbal. As figuras restantes, exceto respostas corretas, serão usadas para escolher outros 30 itens (itens não treinados) e servirão para avaliar efeitos de transferência, que podem incluir: omissões, parafasias semânticas e fonêmicas e outros enunciados. Todos os estímulos que serão escolhidos para itens treinados e não treinados são controlados por fatores que afetam o processamento: "latência de resposta; concordância de nome; familiaridade; idade de aquisição; imageabilidade, concretude, concordância de imagem e nome, complexidade visual, frequência, número de fonemas e sílabas " .

O foco das sessões SLT será na recuperação de palavras e na terapia de busca de palavras, sejam substantivos ou verbos. O SLT será combinado com tDCS real no grupo de intervenção ou tDCS simulado no grupo de controle. O SLT é fornecido por médicos qualificados com mais de cinco anos de experiência na avaliação e tratamento de distúrbios de fala e linguagem pós-AVC. O SLT incluirá terapias de recuperação de palavras que se concentram em tratamentos de sinalização fonológica e semântica (PCT e SCT, respectivamente) de substantivos e verbos (nomeação de ação). O tratamento de nomeação de ação é uma abordagem de sugestão hierárquica típica, na qual as sugestões inicialmente mínimas são aumentadas gradualmente até que a imagem de ação do objeto seja nomeada corretamente. A terapia verbo-ação combinará a produção de verbos com a facilitação gestual, pois os déficits verbais podem resultar de um déficit no conhecimento semântico das ações causadas por danos no córtex motor. Portanto, os gestos podem fornecer alguma redundância semântica, que se perdeu no treinamento que se concentra apenas na produção de verbos. Essa abordagem de tratamento está de acordo com a literatura neuropsicológica que mostra o fato de que os verbos podem exigir mais controle de processamento do que os substantivos, porque os verbos exigem mais recursos executivos e têm escores de imaginabilidade mais baixos. Portanto, a facilitação gestual pode agregar mais valor para a recuperação do verbo, pois fornece uma forma de restrição adicional para ativar o significado correto do verbo. Os pacientes podem frequentar sessões de fisioterapia e terapia ocupacional durante o período de tratamento de seis semanas, mas nenhuma outra forma de terapia da fala será recebida durante o período de tratamento.

A frequência e intensidade do tratamento serão sessões diárias de 90 minutos durante seis semanas consecutivas, resultados em 7,5 horas semanais e dosagem total de 45 horas ao longo do curso, que já foi relatado como eficaz.

A duração e a intensidade da estimulação estão de acordo com as recomendações de segurança atuais. Devido à fraca corrente elétrica do tDCS (0,5-2 mA), muitos estudos falharam em observar efeitos adversos duradouros ou efeitos colaterais físicos importantes. No entanto, alguns efeitos menores incluem vermelhidão, sensação de formigamento e coceira da pele sob o eletrodo foram relatados em alguns estudos. Mais importante ainda, em estudos de tDCS, nenhum caso de indução de convulsão foi relatado. Várias medidas relacionadas à segurança da aplicação de estimulação elétrica serão levadas em consideração, incluindo a densidade de corrente (A/cm2) e a carga total da superfície (C/cm2). A segurança será medida por meio de perguntas abertas, de acordo com o questionário de efeitos adversos tDCS.

Durante o procedimento terapêutico, os pacientes podem sentir desconforto e cansaço devido à duração das sessões de fonoaudiologia. Assim, para minimizar tais desconfortos, os participantes terão intervalos entre as tarefas testadas ou o teste poderá ser realizado em várias sessões ao invés de uma única sessão. Os participantes serão estimulados a avisar o fonoaudiólogo caso se sintam cansados. Gravações de fala e linguagem serão obtidas de todos os participantes, e as amostras gravadas serão analisadas e interpretadas para diagnosticar qualquer tipo específico de afasia e acompanhar seu prognóstico. Novas descobertas significativas serão comunicadas imediatamente. Os dados e registros relacionados ao estudo dos pacientes serão salvos em um banco de dados seguro e somente os investigadores nos locais de recrutamento terão acesso.

Para fins de cegueira, um conjunto mascarado de procedimentos de randomização projetados para manter os participantes e os experimentadores inconscientes da intervenção administrada (real ou simulada; modo de estimulação), além da ocultação da alocação do grupo. A sequência de randomização será criptografada e armazenada em um servidor seguro para confirmação do processo de cegamento. Comitê independente de endpoint cego para atribuição de grupo e tempo de avaliação avaliará os dados coletados para aumentar ainda mais a integridade da cegueira. As avaliações de afasia serão concluídas nos seguintes pontos de tempo; primeiro, na linha de base (t0). Em segundo lugar, no final das sessões de estimulação com tratamento comportamental (t1), terceiro, seis meses depois na sessão de acompanhamento (t2) e, finalmente, em sessões de acompanhamento de 12 meses (t3). A alocação dos participantes nos dois modelos (tDCS real combinada com terapia da fala versus ETCC simulada combinada com terapia da fala) adotará atribuição cruzada. O mascaramento triplo será seguido, incluindo participantes, prestadores de cuidados e avaliadores de resultados. Em todos os momentos do estudo, os avaliadores de resultados não terão conhecimento das designações de grupo e da designação do grupo de intervenção do participante.

Todos os protocolos e dados relacionados e questões de segurança serão monitorados pelo centro de ensaios clínicos da Imam Abdulrahman Bin Faisal University.

A hipótese primária prevê melhora na capacidade de nomeação (nomeação de objetos e nomeação de verbos de ação) e fluência de palavras combinando SLT com anodal-tDCS (grupo de intervenção) em comparação com SLT combinado com sham-tDCS (grupo de controle). O desfecho primário será um acompanhamento de 6 meses, no qual se espera mostrar os efeitos da melhora nos distúrbios de linguagem. A hipótese secundária prevê que anodal-tDCS produzirá resultados benéficos em medidas de resultados secundários em comparação com sham-tDCS. O desfecho secundário será imediatamente pós-tratamento e um acompanhamento de 12 meses, e examinará o efeito de consistência dos resultados de longo prazo.

O cálculo do poder é baseado nos resultados de estudos randomizados controlados anteriores, que incluem pacientes com AVC em fase crônica. Em ambos os estudos, o grupo de pacientes com afasia treinados com tDCS melhorou 2,1 pontos a mais do que um grupo de controle simulado, o que é semelhante ao teste de nomeação de figuras no GACAT (seção de nomeação). O tamanho do efeito d de Cohen foi de 0,22, que é igual a um f de Cohen de 0,11. Neste protocolo, usando um desenho de estudo com dois grupos (grupo de intervenção e grupo de controle) e quatro medições repetidas (t0-t3), uma correlação intra-paciente de 0,75, um alfa de 0,05, com um poder de 0,80 e um f de Cohen tamanho do efeito de 0,11, o número total calculado para ambos os grupos é de 87 pacientes (29 pacientes em cada braço de tratamento; grupo de intervenção e grupo de controle). Considerando 10% de desistência, o número total de pacientes que devem ser recrutados é de 64 (32 pacientes em cada braço de tratamento).

Este protocolo de estudo é baseado no princípio de intenção de tratar. Portanto, o teste ANOVA será usado para variáveis ​​contínuas para testar as potenciais diferenças basais entre dois grupos, o teste de Kruskal-Wallis será usado para analisar variáveis ​​ordinais e testes qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. A análise de medidas repetidas será o teste de escolha para avaliar os resultados das medidas ao longo do tempo entre os grupos de intervenção e o grupo de controle. A análise de medições repetidas será utilizada para lidar com a correlação de medições repetidas e os dados ausentes. A medida de resultado é a variável dependente e o tempo, a atribuição do grupo e a interação entre essas variáveis ​​são as variáveis ​​independentes. Qualquer potencial variável de confusão que possa estar distribuída de forma desigual entre os grupos será tratada e ajustada.