Inzulinová rezistence po ADT pro CA prostaty

STUDIJNÍ PLÁN Studie bude probíhat na Saint Louis University. Výzkumníci plánují provést prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii u 44 mužů s nemetastatickým karcinomem prostaty, kteří budou dostávat ADT s dlouhodobě působícím agonistou GnRH. Pacienti se budou rekrutovat z klinické praxe divize urologie. Pacientům, kteří plánují podstoupit ADT jako součást standardní péče o léčbu rakoviny prostaty, bude nabídnuta možnost zapsat se do studie před zahájením ADT.

Subjekty studie podstoupí EHC, biopsii podkožního tuku a před zahájením ADT jim bude odebrán vzorek krve. Subjekty budou poté náhodně rozděleny do 30 mg pioglitazonu nebo placeba ve formě tablet denně po dobu 6 měsíců. Vzorky krve budou odebrány 2 a 4 měsíce po zahájení podávání studovaného léku. Závěrečná studijní návštěva bude za 6 měsíců. Subjekty podstoupí EHC, biopsii tuku a odběr krve a budou propuštěny ze studie. Studijní návštěvy budou probíhat v centru klinického výzkumu divize endokrinologie v Centru Salus.

Promítání:

Všechny subjekty před účastí ve studii dokončí následující postupy: -

1. Zdravotní historie. Jedinci, kteří užívají inzulín nebo deriváty sulfonylmočoviny pro diabetes, budou upozorněni, že užívání pioglitazonu může vést k nízké hladině cukru v krvi. Jedinci s městnavým srdečním selháním budou upozorněni na možnost, že se jejich edém nebo dušnost mohou zhoršit.
2. Fyzická zkouška
3. Informovaný souhlas
4. Laboratorní test: CBC a komplexní metabolický panel (CMP), pokud nejsou k dispozici v lékařských záznamech za poslední 3 měsíce

Subjektům, které se kvalifikují a souhlasí s účastí ve studii, bude přiděleno číslo počítačovým programem generování náhodných čísel a budou randomizováni (1:1), aby dostávali buď pioglitazon nebo placebo. Neoslepený lékárník připraví studijní produkt. Zkoušející, zaměstnanci a účastníci studie budou oslepeni.

Základní studijní návštěva: Tato návštěva se uskuteční před zahájením ADT. Účastníci přijdou nalačno a bude jim odebrána krev na měření CBC, komplexního metabolického panelu (CMP), celkového a volného testosteronu, SHBG a LH. MNC a sérum budou uloženy pro výzkumnou laboratoř. Bude provedena biopsie podkožního tuku. Po biopsii bude zahájena EHC (postupy popsané níže). Subjektům bude podávána 8týdenní dávka pioglitazonu 30 mg nebo placebo pilulky obsahující celulózu. U pacientů užívajících gemfibrozil bude dávka 15 mg denně. Subjekty začnou užívat studovaný lék jeden týden po zahájení ADT. Subjekty budou užívat studovaný lék jednou denně ráno. Subjekty, které užívají inzulín nebo deriváty sulfonylmočoviny, budou požádány, aby kontaktovaly svého lékaře a nahlásily studijnímu týmu, pokud dojde k hypoglykémii. Lékař studie může změnit léčbu diabetu, je-li to opodstatněné. Poskytovatelům (kteří léčí cukrovku pacienta) bude všem pacientům zaslán dopis s upozorněním na možné změny v diabetologickém režimu pacienta. Všem subjektům se srdečním selháním bude doporučeno, aby hlásili dušnost nebo zhoršení edému svým lékařům a studijnímu týmu.

Studijní návštěvy v týdnu 8 a 16: Účastníci přijdou nalačno a bude jim odebrána krev pro výzkumnou laboratoř. Účastníci budou mít zásobu studovaného léku na dalších 8 týdnů. Účastníci budou navštíveni studijním lékařem k fyzickému vyšetření. Diabetičtí pacienti užívající inzulín nebo sulfonylmočoviny budou diskutovat o svých krevních cukrech s lékařem studie. Studijní lékař se může rozhodnout snížit dávku nebo zastavit inzulín nebo deriváty sulfonylmočoviny, aby se vyhnul hypoglykémii. Pokud dojde ke změně terapie, bude pacientovi poskytovateli diabetu zaslán dopis.

Studijní návštěva 24. týdne (konec studie): Účastníci přijdou nalačno a bude jim odebrána krev na měření CBC, CMP, celkového a volného testosteronu, SHBG. Bude odebrána krev. MNC a sérum budou uloženy pro výzkumnou laboratoř. Bude provedena biopsie podkožního tuku a EHC. Subjekty budou poté propuštěny ze studie a budou následovat se svými lékaři. Diabetičtí pacienti budou informováni o možnosti, že se jim může zvýšit hladina cukru v krvi.

POSTUPY Měření vychytávání glukózy v celém těle pomocí hyperinzulinemické euglykemické svorky: Subjekty přijdou do centra klinického výzkumu ráno po celonočním 10hodinovém hladovění. Pacienti s krevním cukrem > 180 mg/dl budou přeplánováni. Léky na cukrovku se budou konat ráno EHC. Dlouhodobě působící inzulín (pokud se užívá) bude držen noc před svorkou. Inzulínová svorka bude zahájena primární dávkou krátkodobě působícího lidského inzulínu podanou po dobu 10 minut a poté infuzí rychlostí 80 mU/m2/min. Infuze 20% glukózy bude zahájena za 5 minut a rychlost infuze glukózy bude titrována tak, aby se koncentrace glukózy v krvi udržela na 90 mg/dl. K jednomu litru 20% glukózy se přidá dvacet mEq KCL. Inzulin bude podáván v infuzi po dobu tří hodin. Bude odebrán vzorek krve pro měření koncentrací inzulínu v 0, 60, 120, 150 a 180 minutách. Citlivost na inzulín bude vypočítána z rychlosti infuze glukózy během posledních 30 minut svorky (ustálený stav) dělené koncentrací inzulínu v plazmě v ustáleném stavu dělenou tělesnou hmotností.

Postup odsávání tuku: Odsávání podkožní tukové tkáně bude provedeno na břiše ve vzdálenosti 10 cm od pupku. Kůže se nejprve připraví a kolem příslušné oblasti se umístí sterilní rouška. Při lokální anestezii se získá 500 mg-3g tukové tkáně. Tuková tkáň bude odstředěna, aby se odstranily nečistoty z krve a tekutin. Horní tuková tkáň bude odebrána do samostatné sterilní zkumavky, dvakrát promyta studeným sterilním fyziologickým roztokem pufrovaným fosfátem a odstředěna, aby se odstranil fyziologický roztok. Z tukové tkáně bude připravena celková RNA, jaderné extrakty a celkové buněčné lyzáty.

Klinické laboratorní testy: Koncentrace celkového a volného testosteronu budou měřeny kapalinovou chromatografií tandemovou hmotnostní spektrometrií a rovnovážnou dialýzou (12). SHBG, LH, CBC, CMP budou měřeny standardními testy. Všechna měření budou prováděna diagnostikou Quest.

Izolace mononukleárních buněk (MNC): Vzorky krve se odeberou v Na-EDTA a opatrně se navrství na médium Lympholyte (Cedarlane Laboratories, Hornby, ON). Vzorky budou centrifugovány, dokud se v horní části pelety RBC neoddělí dva pásy. Pás MNC bude sklizen a dvakrát promyt Hankovým vyváženým solným roztokem. Tento způsob poskytuje výtěžky vyšší než 95 % přípravy MNC.

Kvantifikace exprese mRNA pomocí RT-PCR: Exprese zánětlivých mediátorů zapojených do inzulínové rezistence a těch, které zprostředkovávají inzulínovou signalizaci, bude testována pomocí RT-PCR v mRNA izolované z MNC a tukové tkáně. Celková RNA bude izolována z MNC a tukové tkáně pomocí komerčně dostupné soupravy RNAqueous®-4PCR Kit a soupravy pro izolaci RNA z tukové tkáně (Ambion, Austin, TX). RT-PCR v reálném čase bude prováděna pomocí systému Stratagene Mx3000P QPCR (La Jolla, CA), hlavního mixu Sybergreen (Qiagen, CA) a genově specifických primerů pro IKK-β, SOCS-3, PTEN, PTP-IB, JNK-1 TLR-4, IL-lp, IR, IRS-1, AKT-2, GLUT-4 (Life Technologies, MD). Všechny hodnoty budou normalizovány na expresi skupiny provozních genů včetně aktinu, ubikvitinu C a cyklofilinu A. Použitý normalizační faktor je vypočítán softwarem GeneNorm a je založen na hodnotách všech použitých provozních genů.

Western blot: Připraví se lyzáty MNC a celkové buněčné tkáně z tukové tkáně. Elektroforéza a imunoblotování budou prováděny tak, jak bylo popsáno dříve (13). Budou použity polyklonální protilátky proti IR, AKT-2, SOCS-3, IKK-β a aktinu a všechny hodnoty budou korigovány na zatížení na aktin.

Plazmatická měření: ELISA bude použita pro měření plazmatických koncentrací inzulínu, C-reaktivního proteinu, adiponektinu, TNF-α a IL-1β. Koncentrace FFA budou měřeny kolorimetrickým testem. Výzkumná laboratorní měření budou prováděna v endokrinní laboratoři v Doisy Hall.

Analýza dat: Cílem navrhovaného výzkumu je zhodnotit účinnost léčby pioglitazonem u mužů s citlivostí na inzulín, kteří užívají ADT. Lze zvážit transformace dat za účelem splnění statistických předpokladů. Výsledky budou vypočítány jako průměr ± standardní odchylka. Primárním koncovým bodem studie je detekovat rozdíl v citlivosti na inzulín měřenou celotělovým vychytáváním glukózy během EHC po léčbě pioglitazonem ve srovnání s placebem. Neexistují žádné předchozí studie analyzující účinek pioglitazonu u mužů podstupujících ADT. Studie pioglitazonu u pacientů s diabetem 2. typu však prokázaly zvýšení citlivosti na inzulín o ~30 % [14-16]. Změna citlivosti na inzulín po pioglitazonu nebo placebu po dobu 24 týdnů bude mezi skupinami porovnána nepárovým t-testem. Při odhadu rozdílu v citlivosti na inzulin 30 % by velikost vzorku 22 pacientů na léčebnou skupinu (za předpokladu 20% míry předčasného ukončení léčby) měla poskytnout dostatečnou sílu (Beta = 0,8) k detekci významného rozdílu (alfa = 0,05), za předpokladu, že směrodatná odchylka reziduí není větší než střední rozdíl. Do studie tak bude přijato 44 mužů.

Sekundární koncové body: Sekundárními koncovými body studie bude srovnání relativní změny od výchozí hodnoty v HOMA-IR, inzulinové signalizaci a zánětlivých mediátorech po pioglitazonu nebo placebu.