Resistencia a la insulina después de ADT para CA de próstata

PLAN DE ESTUDIO El Estudio se llevará a cabo en la Universidad de Saint Louis. Los investigadores planean realizar un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 44 hombres con cáncer de próstata no metastásico que recibirán ADT con un agonista de GnRH de acción prolongada. Los pacientes serán reclutados de la práctica clínica de la división de Urología. A los pacientes que planean someterse a ADT como parte del tratamiento de atención estándar para su cáncer de próstata se les ofrecerá la opción de inscribirse en el estudio antes de iniciar ADT.

Los sujetos del estudio se someterán a EHC, biopsia de grasa subcutánea y se les extraerá una muestra de sangre antes de comenzar la ADT. Luego, los sujetos serán asignados al azar a 30 mg de pioglitazona o una tableta de placebo diariamente durante 6 meses. Se extraerán muestras de sangre 2 y 4 meses después del inicio del fármaco del estudio. La última visita de estudio será a los 6 meses. Los sujetos se someterán a EHC, biopsia de grasa y muestras de sangre y serán dados de alta del estudio. Las visitas de estudio se realizarán en el centro de investigación clínica de la división de Endocrinología en Salus Center.

Poner en pantalla:

Todos los sujetos completarán los siguientes procedimientos antes de participar en el estudio:-

1. Historial médico. A los sujetos que toman insulina o sulfonilureas para la diabetes se les informará que el uso de pioglitazona puede conducir a niveles bajos de azúcar en la sangre. Se informará a los sujetos con insuficiencia cardíaca congestiva sobre la posibilidad de que su edema o dificultad para respirar empeore.
2. Examen físico
3. Consentimiento informado
4. Prueba de laboratorio: CBC y panel metabólico completo (CMP) si no está disponible en los registros médicos de los últimos 3 meses

A los sujetos que reúnan los requisitos y consientan en participar en el estudio se les asignará un número mediante un programa computarizado de generación de números aleatorios y serán aleatorizados (1:1) para recibir pioglitazona o placebo. Un farmacéutico no cegado preparará el producto del estudio. Los investigadores del estudio, el personal y los participantes del estudio estarán cegados.

Visita de estudio de referencia: esta visita se realizará antes de comenzar el ADT. Los participantes vendrán en ayunas y se les extraerá sangre para medir CBC, panel metabólico completo (CMP), testosterona total y libre, SHBG y LH. El MNC y el suero se almacenarán para el laboratorio de investigación. Se realizará biopsia de grasa subcutánea. Después de la biopsia, se iniciará EHC (procedimientos descritos a continuación). Los sujetos recibirán un suministro de 30 mg de pioglitazona para 8 semanas o pastillas de placebo que contengan celulosa. Para pacientes que toman gemfibrozil, la dosis será de 15 mg al día. Los sujetos comenzarán a tomar el fármaco del estudio una semana después de iniciar la ADT. Los sujetos tomarán el fármaco del estudio una vez al día por la mañana. Se les pedirá a los sujetos que toman insulina o sulfonilureas que se comuniquen con su médico e informen al equipo del estudio si experimentan hipoglucemia. El médico del estudio puede cambiar el tratamiento de la diabetes si está justificado. Se enviará una carta a los proveedores (que manejan la diabetes del paciente) de todos los pacientes notificándoles los posibles cambios en el régimen de diabetes del paciente. Se recomendará a todos los sujetos con insuficiencia cardíaca que informen a sus médicos y al equipo del estudio sobre la dificultad para respirar o el empeoramiento del edema.

Visitas de estudio de las semanas 8 y 16: los participantes vendrán en ayunas y se les extraerá sangre para el laboratorio de investigación. Los participantes recibirán un suministro del fármaco del estudio durante otras 8 semanas. Los participantes serán vistos por un médico del estudio para un examen físico. Los pacientes diabéticos que usan insulina o sulfonilureas discutirán sus niveles de azúcar en la sangre con el médico del estudio. El médico del estudio puede optar por disminuir la dosis o suspender la insulina o las sulfonilureas para evitar la hipoglucemia. Si se cambia la terapia, se enviará una carta al proveedor de diabetes del paciente.

Visita del estudio de la semana 24 (fin del estudio): Los participantes vendrán en ayunas y se les extraerá sangre para medir CBC, CMP, testosterona total y libre, SHBG. Se extraerá sangre. El MNC y el suero se almacenarán para el laboratorio de investigación. Se realizará biopsia de grasa subcutánea y EHC. A continuación, los sujetos serán dados de alta del estudio y seguirán con sus médicos. A los pacientes diabéticos se les informará sobre la posibilidad de que aumenten sus niveles de azúcar en la sangre.

PROCEDIMIENTOS Medición de la captación de glucosa en todo el cuerpo mediante pinza euglucémica hiperinsulinémica: los sujetos acudirán al centro de investigación clínica por la mañana después de un ayuno nocturno de 10 horas. Los pacientes con azúcar en sangre >180 mg/dl serán reprogramados. Los medicamentos para la diabetes se llevarán a cabo en la mañana de EHC. La insulina de acción prolongada (si se toma) se retendrá la noche anterior a la pinza. El pinzamiento de insulina se iniciará con una dosis de cebado de insulina humana de acción corta administrada durante 10 minutos y luego una infusión a una velocidad de 80 mU/m2/min. La infusión de glucosa al 20 % se iniciará a los 5 minutos y la velocidad de infusión de glucosa se titulará para mantener la concentración de glucosa en sangre en 90 mg/dl. Se agregarán veinte mEq de KCL a un litro de glucosa al 20%. La insulina se infundirá durante tres horas. Se recolectará una muestra de sangre para medir las concentraciones de insulina a los 0, 60, 120, 150 y 180 minutos. La sensibilidad a la insulina se calculará a partir de las velocidades de infusión de glucosa durante los últimos 30 minutos del pinzamiento (estado estacionario) divididas por la concentración de insulina plasmática en estado estacionario dividida por el peso corporal.

Procedimiento de aspiración de grasa: La aspiración de tejido graso subcutáneo se realizará en el abdomen a una distancia de 10 cm del ombligo. Primero se preparará la piel y se colocará un paño estéril alrededor del área apropiada. Bajo anestesia local se obtendrán 500mg-3g de tejido graso. El tejido adiposo se centrifugará para eliminar la sangre y los líquidos contaminantes. El tejido adiposo superior se recolectará en un tubo estéril separado, se lavará dos veces con solución salina tamponada con fosfato estéril fría y se centrifugará para eliminar la solución salina. El ARN total, los extractos nucleares y los lisados ​​celulares totales se prepararán a partir del tejido adiposo.

Ensayos de laboratorio clínico: Las concentraciones de testosterona total y libre se medirán mediante cromatografía líquida, espectrometría de masas en tándem y diálisis de equilibrio (12). SHBG, LH, CBC, CMP se medirán mediante ensayos estándar. Todas las mediciones serán realizadas por Quest Diagnostics.

Aislamiento de células mononucleares (MNC): Las muestras de sangre se recolectarán en Na-EDTA y se colocarán cuidadosamente en capas en medio Lympholyte (Cedarlane Laboratories, Hornby, ON). Las muestras se centrifugarán hasta que se separen dos bandas en la parte superior del sedimento de glóbulos rojos. La banda MNC se recolectará y se lavará dos veces con la solución salina balanceada de Hank. Este método proporciona rendimientos superiores al 95 % de la preparación de MNC.

Cuantificación de la expresión de ARNm por RT-PCR: la expresión de mediadores inflamatorios implicados en la resistencia a la insulina y aquellos que median la señalización de la insulina se analizarán mediante RT-PCR en ARNm aislado de MNC y tejido adiposo. El ARN total se aislará de MNC y tejido adiposo utilizando el kit RNAqueous®-4PCR disponible comercialmente y el kit de aislamiento de ARN de tejido adiposo (Ambion, Austin, TX). La RT-PCR en tiempo real se realizará utilizando el sistema Stratagene Mx3000P QPCR (La Jolla, CA), la mezcla maestra Sybergreen (Qiagen, CA) y cebadores específicos de genes para IKK-β, SOCS-3, PTEN, PTP-IB, JNK-1 , TLR-4, IL-1β, IR, IRS-1, AKT-2, GLUT-4 (Life Technologies, MD). Todos los valores se normalizarán a la expresión de un grupo de genes domésticos, incluidos la actina, la ubiquitina C y la ciclofilina A. El software GeneNorm calcula el factor de normalización utilizado y se basa en los valores de todos los genes domésticos utilizados.

Western Blot: se prepararán MNC y lisados ​​de células totales de tejido adiposo. La electroforesis y la inmunotransferencia se realizarán como se describe anteriormente (13). Se utilizarán anticuerpos policlonales contra IR, AKT-2, SOCS-3, IKK-β y actina, y todos los valores se corregirán para la carga de actina.

Mediciones plasmáticas: se utilizará ELISA para medir las concentraciones plasmáticas de insulina, proteína C reactiva, adiponectina, TNF-α e IL-1β. Las concentraciones de FFA se medirán mediante un ensayo colorimétrico. Las mediciones del laboratorio de investigación se realizarán en el laboratorio de Endocrinología en Doisy Hall.

Análisis de datos: El enfoque de la investigación propuesta es evaluar la eficacia del tratamiento con pioglitazona en hombres sensibles a la insulina que reciben ADT. Se pueden considerar transformaciones de los datos para cumplir con los supuestos estadísticos. Los resultados se calcularán como media ± desviación estándar. El criterio principal de valoración del estudio es detectar una diferencia en la sensibilidad a la insulina medida por la captación de glucosa en todo el cuerpo durante EHC después del tratamiento con pioglitazona en comparación con el placebo. No existen estudios previos que analicen el efecto de la pioglitazona en hombres sometidos a TPA. Sin embargo, estudios de pioglitazona en pacientes con diabetes tipo 2 han mostrado un aumento en la sensibilidad a la insulina de ~30% (14-16). El cambio en la sensibilidad a la insulina después de pioglitazona o placebo durante 24 semanas se comparará entre los grupos mediante la prueba t no pareada. Estimando una diferencia en la sensibilidad a la insulina del 30 %, un tamaño de muestra de 22 pacientes por grupo de tratamiento (suponiendo una tasa de abandono del 20 %) debería proporcionar un poder estadístico adecuado (Beta = 0,8) para detectar una diferencia significativa (alfa = 0,05), siempre que la desviación estándar de los residuos no sea mayor que la diferencia de medias. Por lo tanto, 44 ​​hombres serán reclutados en el estudio.

Criterios de valoración secundarios: Los criterios de valoración secundarios del estudio serán la comparación del cambio relativo desde el inicio en HOMA-IR, la señalización de insulina y los mediadores inflamatorios después de pioglitazona o placebo.