Artroskopická synovektomie zápěstí u zánětlivé artritidy (ARCTIC)

Odůvodnění: Psoriatická (PsA) a revmatoidní artritida (RA) jsou zánětlivá onemocnění kloubů, která často postihují zápěstí a mohou mít za následek progresivní destrukci kloubu následovanou poruchou funkce zápěstí a sníženou kvalitou života. Léčba první linie se obvykle skládá z konvenčních antirevmatických léků modifikujících onemocnění (cDMARD) spolu s přemosťovací terapií pomocí systémových kortikosteroidů nebo intraartikulárních kortikosteroidů v případě omezeného onemocnění kloubů. Po zahájení terapie se často používají intraartikulární kortikosteroidy, které umožňují rychlé tlumení zánětu kloubu v případě vzplanutí aktivity onemocnění (mono- nebo oligoartritida). Podstatná část těchto pacientů však klinicky reaguje špatně nebo vůbec. Alternativně může artroskopická synovektomie poskytnout podstatné zmírnění symptomů, zlepšit funkčnost, zpomalit progresi onemocnění a zabránit destrukci kloubů, jak naznačovaly dřívější studie. K potvrzení těchto zjištění jsou zapotřebí prospektivní randomizované studie. Kromě toho mohou zabránit potřebě drahých biologických antirevmatických léků modifikujících onemocnění (bDMARD) a pomoci při vedení terapeutických strategií v dlouhodobém horizontu prostřednictvím sběru a analýzy cenných synoviálních biopsií. Artroskopie zápěstí je rutinní výkon v zúčastněných centrech s pouze menšími komplikacemi a rychlou rekonvalescencí.

Cíl: Porovnat artroskopickou synovektomii s depozicí intraartikulárních kortikosteroidů (DIACS) versus intraartikulární injekce kortikosteroidů (IACSI) u pacientů s RA a PsA s mono- nebo oligoartritidou zápěstí, která je refrakterní na terapii cDMARD.

Design studie: Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie provedená v nemocnici Maasstad a Spijkenisse Medisch Centrum (SMC).

Populace studie: Pacienti s aktivní RA nebo PsA a dosud neléčení bDMARD, u kterých se rozvine lokalizované vzplanutí aktivity onemocnění (mono- nebo oligoartritida), které postihuje zápěstí, definované jako zvýšení DAS28 > 1,2 nebo > 0,6, pokud DAS28 ≥ 3,2 ve srovnání s poslední měření DAS28 (maximálně před šesti měsíci) a které je refrakterní na systémový cDMARD po dobu nejméně tří měsíců, což je definováno jako žádná odpověď na kritéria odezvy Evropské ligy proti revmatismu (EULAR).

Intervence: Tato studie bude randomizovat mezi IACSI zápěstí (kontrola) a artroskopickou synovektomií zápěstí kombinovanou s DIACS (intervence). Během artroskopie budou odebrány synoviální biopsie a uloženy pro pozdější analýzu funkčních a histologických charakteristik synovia (nad rámec této studie).

Hlavní parametry/koncové body studie: Primárním výsledkem je změna ve skóre hodnocení zápěstí hodnoceného pacientem (PRWE) z randomizace na tři měsíce sledování. PRWE je validovaný, patnáctipoložkový dotazník hodnotící bolest a funkci zápěstí. Sekundárními výstupy jsou rozlišení artritidy zápěstí měřené ultrazvukem, standardní rentgenové snímky zápěstí, DAS28, míra odezvy EULAR, vizuální analogová škála (VAS), dotazník kvality života EQ-5D, iMTA Productivity Cost Questionnaire (iPCQ), iMTA Medical Consumption Questionnaire (iMCQ ), analýzy nákladové efektivity (CEA), fyzikální vyšetření, nežádoucí účinky (AE) a laboratorní výsledky. Následné návštěvy jsou naplánovány na tři, šest a dvanáct měsíců po intervenci.

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s účastí ve studii:

Obě větve studie zahrnují standardní léčbu. Artroskopie zápěstí je standardní léčbou artritidy zápěstí a často se používá pro jiné intraartikulární patologie zápěstí. Mezi rizika patří infekce, neurovaskulární poškození a poškození kloubního povrchu. Přesto je artroskopie zápěstí dobře zavedenou a bezpečnou technikou. Snížení rizik bude provedeno podle kritérií pro zařazení a vyloučení. V případě komplikací nastaví ošetřující lékař adekvátní léčbu podle aktuálních protokolů na základě publikované literatury. Pacienti budou požádáni, aby se vrátili ve třech, šesti a dvanácti měsících. Tyto návštěvy jsou standardní péčí podle protokolu revmatické artritidy. Pacienti budou požádáni, aby vyplnili dotazníky na začátku a ve třech následných okamžicích. Ty zaberou celkem 160 minut. Artroskopická skupina se vrátí mezi deseti až čtrnácti dny na kontrolu rány. Všichni pacienti budou telefonicky kontaktováni po dvou, čtyřech a šesti týdnech kvůli skóre bolesti VAS.

Očekávané výsledky: Očekáváme, že artroskopická synovektomie následovaná DIACS povede k signifikantně většímu zlepšení skóre PRWE ve srovnání s IACSI tři měsíce po intervenci. Kromě toho očekáváme, že artroskopie zápěstí povede k nižšímu skóre bolesti, lepší pohyblivosti kloubů, lepší reakci na skóre EULAR, trvalému vymizení artritidy na ultrazvuku, menšímu poškození kloubů na rentgenových snímcích a po roční analýze bude nákladově efektivnější.