Artroskopisk synovektomi av håndleddet ved inflammatorisk leddgikt (ARCTIC)

Begrunnelse: Psoriasis (PsA) og revmatoid artritt (RA) er inflammatoriske leddsykdommer som ofte involverer håndleddet og kan resultere i progressiv leddødeleggelse etterfulgt av nedsatt håndleddsfunksjon og redusert livskvalitet. Førstelinjebehandlingen består vanligvis av konvensjonelle sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (cDMARDs) sammen med brobehandling ved bruk av systemiske kortikosteroider eller intraartikulære kortikosteroider ved begrenset leddsykdom. Etter oppstart av behandling brukes ofte intraartikulære kortikosteroider da de gir rask dempning av leddbetennelse i tilfelle oppblussing av sykdomsaktivitet (mono- eller oligartritt). Imidlertid reagerer en betydelig del av disse pasientene klinisk dårlig eller ikke i det hele tatt. Alternativt kan artroskopisk synovektomi gi betydelig lindring av symptomer, forbedre funksjonaliteten, bremse sykdomsprogresjonen og forhindre leddødeleggelse, slik tidligere studier har antydet. Prospektive randomiserte studier er nødvendig for å bekrefte disse funnene. Dessuten kan de forhindre behovet for dyre biologiske sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (bDMARDs) og hjelpe til med å veilede terapeutiske strategier på lang sikt, gjennom å samle inn og analysere verdifulle synoviale biopsier. Håndleddsartroskopi er en rutineprosedyre i de deltakende sentrene med kun mindre komplikasjoner og rask restitusjon.

Mål: Å sammenligne artroskopisk synovektomi med deponering av intraartikulære kortikosteroider (DIACS) versus intraartikulære injeksjoner av kortikosteroider (IACSI) hos RA- og PsA-pasienter med mono- eller oligoartritt i håndleddet som er refraktær mot cDMARD-behandling.

Studiedesign: Multisenter randomisert kontrollert studie utført i Maasstad Hospital og Spijkenisse Medisch Centrum (SMC).

Studiepopulasjon: Pasienter med aktiv RA eller PsA og bDMARD-naive, som utvikler en lokalisert oppblomstring av sykdomsaktivitet (mono- eller oligoartritt) som involverer håndleddet, definert som en økning i DAS28 > 1,2 eller > 0,6 hvis DAS28 ≥ 3,2 sammenlignet med den siste DAS28-målingen (maksimalt seks måneder før) og som er motstandsdyktig mot systemisk cDMARD i minst tre måneder, definert som ingen respons på responskriteriene for European League Against Rheumatism (EULAR).

Intervensjon: Denne studien vil randomisere mellom IACSI i håndleddet (kontroll) og artroskopisk synovektomi av håndleddet kombinert med DIACS (intervensjon). Under artroskopi vil synoviale biopsier bli samlet inn og lagret for senere analyse av de funksjonelle og histologiske egenskapene til synovium (utover omfanget av denne studien).

Hovedstudieparametere/endepunkter: Primært utfall er endringen i Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) score fra randomisering til tre måneders oppfølging. PRWE er et validert, selvrapportert spørreskjema med femten elementer som vurderer smerte og funksjon i håndleddet. Sekundære utfall er oppløsning av leddgikt målt ved ultralyd, standard røntgenbilder av håndleddet, DAS28, EULAR responsrate, Visual Analogue Scale (VAS), EQ-5D livskvalitetsspørreskjema, iMTA Productivity Cost Questionnaire (iPCQ), iMTA Medical Consumption Questionnaire (iMCQ) ), kostnadseffektivitetsanalyser (CEA), fysisk undersøkelse, uønskede hendelser (AE) og laboratorieresultater. Oppfølgingsbesøk er planlagt tre, seks og tolv måneder etter intervensjon.

Arten og omfanget av byrden og risikoen forbundet med studiedeltakelse:

Begge studiearmene inkluderer standard behandling av omsorg. Håndleddsartroskopi er en standardbehandling for leddgikt og ofte implementert for annen intraartikulær patologi i håndleddet. Risikoen inkluderer infeksjon, nevrovaskulær skade og skade på leddoverflaten. Ikke desto mindre er håndleddsartroskopi en veletablert og sikker teknikk. Reduksjon av risiko vil skje i henhold til inkluderings- og eksklusjonskriterier. Hvis det oppstår komplikasjoner, vil behandlende lege proporsjonere den adekvate behandlingen i henhold til gjeldende protokoller basert på publisert litteratur. Pasienter vil bli bedt om å komme tilbake etter tre, seks og tolv måneder. Disse besøkene er standardbehandling etter revmatisk artrittprotokoll. Pasientene vil bli bedt om å fylle ut spørreskjemaer ved baseline og ved tre oppfølgingsmomenter. Disse vil ta 160 minutter totalt. Artroskopigruppen vil komme tilbake mellom ti til fjorten dager for sårinspeksjon. Alle pasienter vil bli kontaktet på telefon etter to, fire og seks uker for VAS smertescore.

Forventede resultater: Vi forventer at artroskopisk synovektomi etterfulgt av DIACS vil føre til betydelig mer forbedring i PRWE-skåre sammenlignet med IACSI tre måneder etter intervensjon. Videre forventer vi at håndleddsartroskopi vil gi lavere smerteskår, bedre leddmobilitet, bedre respons på EULAR-skår, vedvarende oppløsning av leddgikt på ultralyd, mindre leddskader på røntgenbilder og er mer kostnadseffektiv etter ett års analyse.