Dynamický odhad srdečního výdeje na operačním sále (TRIPLEFLOW)

Hemodynamická optimalizace je hlavním problémem v prostředí perioperační a intenzivní péče. Titrace tekutiny na operačním sále a v intenzivní péči, řízená změnami tepového objemu (SV), a tedy srdečního výdeje (CO), zlepšuje morbimortalitu. Jícnový doppler je v současnosti považován za referenční metodu pro monitorování srdečního výdeje na operačním sále. Když však jeho použití není možné, existují přístroje, které umožňují kontinuální odhad srdečního výdeje z obrysu pulzní vlny (tj. invazivní signál krevního tlaku). Jako slibné se jeví metoda PRAM (analytická metoda záznamu tlaku) s monitorem MostCareUp (Vytech, Padova, Itálie) a metoda LTIA (analýza dlouhých časových intervalů) využívající analogově-digitální převodník připojený k pacientovi dalekohledu. techniky. Většina studií zkoumajících tato zařízení se zaměřila na hodnoty srdečního výdeje z čistě statické perspektivy. Jen málo studií se zabývalo změnami srdečního výdeje během hemodynamické intervence (expozice tekutin nebo použití vazopresorů). Nicméně v každodenní klinické praxi jsou to právě dynamické informace o CO, které informují lékaře o účinnosti terapeutických výzev. Naší hypotézou je tedy porovnat variace srdečního výdeje odhadnuté metodami PRAM et LTIA s těmi, které byly získány pomocí esofageálního dopplera během chirurgických zákroků v celkové anestezii.

Hlavním cílem této studie je porovnat relativní změny srdečního výdeje získané během hemodynamických intervencí (fluid challenge nebo vazopresory) pomocí PRAM a LTIA versus jícnový doppler. Parametry měřené pro primární cíl: 1. Kontinuální měření a záznam signálu invazivního krevního tlaku 2. Kontinuální a současné měření srdečního výdeje pomocí MostCareUp (Vytech, Padova, Itálie) a jícnového doppleru. 3. Odhad srdečního výdeje ze signálu arteriálního tlaku pomocí digitálního analogového převodníku s použitím algoritmu LTIA připojeného k pacientovu sondě. U všech pacientů jsou po celou dobu výkonu a resuscitačního pobytu zaznamenávána data z monitorů srdečního výdeje. Sekundárním cílem je studovat hemodynamické parametry ventrikuloarteriální vazby vypočítané metodou PRAM a měřené jícnovým dopplerem, jiné než CO a SV během terapeutických výzev. Parametry měřené pro sekundární objektiv: Global Afterload Angle (GALA), hodnota dicrote vlny, dP/dtmax (index kontraktility myokardu), srdeční účinnost (CCE), arteriální elastance, celková impedance systému (Ztot).

Experimentální design: jedná se o jednocentrickou, observační prospektivní studii Studie se týká dospělých pacientů, kteří profitují z intraoperační hemodynamické optimalizace v celkové anestezii, včetně rutinního monitorování krevního tlaku a měření srdečního výdeje jícnovým dopplerem.

Tato studie je „neintervenční“ u dospělých pacientů podstupujících intervenční radiologii, operaci v celkové anestezii nebo přijatých na JIP pro pooperační orgánové selhání. Všechna měření jsou získána ze standardního monitorování včetně měření krevního tlaku a srdečního výdeje transesofageálním dopplerem. Monitorování zahrnuje kontinuální elektrokardiogram, SpO2, ventilační parametry a hloubku anestezie pomocí bispektrálního indexu. Během anesteziologické konzultace budou pacienti informováni dopisem o cílech a průběhu studie. Jejich nesouhlas s účastí na této studii bude shromážděn nejpozději při předanestetické návštěvě, den před operací. Protokol začíná dnem operace. U všech pacientů budou výkony prováděny v celkové anestezii s protokolem nitrožilní anestezie s koncentračním cílem (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). Protokol neinteraguje s postupem péče. V den procedury bude MostCareUp (Vytech, Padova, Itálie) zapojen do série s již umístěnou tlakovou hlavou. Signály krevního tlaku budou nepřetržitě zaznamenávány, aby bylo možné odhadnout srdeční výdej metodou LTIA pomocí analogově-digitálního převodníku. Tento výpočet se provádí ze signálu, který byl přenesen do multiparametrického monitoru osciloskopu, a proto není přímo spojen s pacientem. Získávání analogového signálu se provádí přes USB2.0 díky Video Capture Card vybavené převodníkem. Software pomocí svého algoritmu přepočítává odhad srdečního výdeje z dat. Lékař odpovědný na operačním sále použije pouze hemodynamická data z jícnového Dopplera jako vodítko pro svou terapeutickou strategii. Synchronizace 2 zařízení. Záznam událostí během terapeutických testů, pokud existuje indikace k léčbě. Obvyklý protokol služby terapeutických výzev: Pacient dostávající intraoperační titraci vaskulární výplně k optimalizaci srdečního výdeje (maximalizace SV/CO), pacient s přetrvávající arteriální hypotenzí (MAP < 65 mmHg nebo < 80 % výchozí hodnoty) během výkonu i přes adekvátní hloubku anestezie (BIS 40-50) a optimalizovaný srdeční výdej motivující vasopresorovou injekci. U všech pacientů budou během a po terapeutických testech shromažďovány údaje ze 2 monitorů srdečního výdeje a hemodynamiky. Za žádných okolností nebude rozhodnutí o terapeutické strategii učiněno na základě dat PRAM nebo LTIA. Žádné další doplňující vyšetření nebude prováděno. Lékař odpovědný za studii sbírající data nikdy nezasahuje do péče o pacienta. Provedení tohoto typu intraoperačního monitorování neprodlužuje dobu anestezie.

Mírou shody, kterou vyšetřovatelé použijí, je korelační koeficient uvnitř třídy. Aby bylo možné porovnat 3 modality měření, za předpokladu, že korelační koeficient uvnitř třídy pro měření variací VES bude 0,85 s intervalem spolehlivosti o šířce 0,1 a rizikem prvního druhu 0,05, musí být zahrnuto 84 pacientů. Očekává se, že signály 10 % zařazených pacientů budou mít nedostatečnou kvalitu pro jejich vykořisťování. Vypočtená velikost vzorku je tedy 92 pacientů.

Výsledky budou vyjádřeny jako průměr (směrodatná odchylka) nebo medián (interkvartilní rozmezí) v závislosti na normalitě distribuce dat. Bland-Altmanova analýza pro opakovaná měření bude použita k vyhodnocení shody mezi srdečním výdejem měřeným jícnovým dopplerem a srdečním výdejem odhadovaným dvěma monitory pulzních vln. Bude spojena s výpočtem vychýlení a jeho 95% intervalu spolehlivosti, horních/dolních mezí shody a jejich 95% intervalů spolehlivosti a procentuální chyby. Procento chyby menší nebo rovné 30 % označuje shodu techniky s referenční metodou. Shoda variací srdečního výdeje měřená esofageálním dopplerem a analýzou pulzních vln bude hodnocena Bland-Altmanovou analýzou. Procento shody bude hodnoceno pomocí čtyřkvadrantového grafu. Přijatelná shoda je definována jako větší než 90 %. Analýzy budou opakovány v podskupinách plniva a vazopresorů. Bude posouzena schopnost monitorů pulzních vln detekovat respondéry na plnění a porovnána s jícnovým dopplerem. Subjekty budou definovány jako osoby reagující na expanzi objemu, když test plnění zvýší ESV o více než 10 %.