Estimativa Dinâmica do Débito Cardíaco na Sala de Operações (TRIPLEFLOW)

A otimização hemodinâmica é uma questão importante nos ambientes perioperatórios e de terapia intensiva. A titulação de fluidos na sala cirúrgica e na terapia intensiva guiada pelas variações do volume sistólico (VS) e, portanto, do débito cardíaco (DC) melhora a morbimortalidade. Atualmente, o Doppler esofágico é considerado o método de referência para a monitorização do débito cardíaco na sala de cirurgia. Entretanto, quando seu uso não é possível, existem aparelhos que permitem a estimativa contínua do débito cardíaco a partir do contorno da onda de pulso (ou seja, um sinal de pressão arterial invasiva). O método PRAM (método analítico de registro de pressão) com o monitor MostCareUp (Vytech, Pádua, Itália) e o método LTIA (análise de intervalo de tempo longo) usando um conversor analógico-digital conectado ao endoscópio do paciente parecem ser promissores na análise de ondas de pulso técnicas. A maioria dos estudos que investigam esses dispositivos enfoca os valores do débito cardíaco de uma perspectiva puramente estática. Poucos estudos analisaram as alterações do débito cardíaco durante a intervenção hemodinâmica (provocação hídrica ou uso de vasopressores). No entanto, na prática clínica diária, é a informação dinâmica sobre o CO que informa os médicos sobre a eficácia dos desafios terapêuticos. Assim, nossa hipótese é comparar as variações do débito cardíaco estimadas pelos métodos PRAM et ITL com aquelas obtidas pelo Doppler esofágico, durante procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral.

O principal objetivo deste estudo é comparar as alterações relativas no débito cardíaco obtidas durante as intervenções hemodinâmicas (desafio com fluidos ou vasopressores) usando PRAM e LTIA versus doppler esofágico. Parâmetros medidos para o objetivo primário: 1. Medição contínua e registro do sinal de pressão arterial invasiva 2. Medição contínua e simultânea do débito cardíaco por MostCareUp (Vytech, Padova, Itália) e doppler esofágico. 3. Estimativa do débito cardíaco a partir do sinal da pressão arterial por meio de um conversor analógico digital usando o algoritmo LTIA conectado ao osciloscópio do paciente. Para todos os pacientes, os dados dos monitores de débito cardíaco são registrados durante todo o procedimento e a ressuscitação permanece. O objetivo secundário é estudar os parâmetros hemodinâmicos do acoplamento ventrículo-arterial calculados pelo método PRAM e medidos pelo doppler esofágico, exceto CO e SV durante desafios terapêuticos. Parâmetros medidos para o objetivo secundário: Global Afterload Angle (GALA), o valor da onda dicrote, dP/dtmax (índice de contratilidade miocárdica), eficiência cardíaca (CCE), elastância arterial, impedância total do sistema (Ztot).

Desenho experimental: este é um estudo prospectivo observacional de centro único. O estudo diz respeito a pacientes adultos que se beneficiam da otimização hemodinâmica intraoperatória sob anestesia geral, incluindo monitoramento de rotina da pressão arterial e medição do débito cardíaco por Doppler esofágico.

Este estudo é "não intervencional" em pacientes adultos submetidos a radiologia intervencionista, cirurgia sob anestesia geral ou internados na UTI por falência de órgãos pós-operatória. Todas as medições são obtidas a partir do monitoramento padrão, incluindo pressão arterial e medição do débito cardíaco por Doppler transesofágico. A monitorização inclui eletrocardiograma contínuo, SpO2, parâmetros ventilatórios e profundidade da anestesia pelo Índice Bispectral. Durante a consulta de anestesia, os pacientes receberão uma carta informando os objetivos e o andamento do estudo. A sua não oposição à participação neste estudo será recolhida o mais tardar durante a visita pré-anestésica, um dia antes da operação. O protocolo começa no dia da operação. Para todos os pacientes, os procedimentos serão realizados sob anestesia geral com protocolo de anestesia intravenosa com objetiva de concentração (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). O protocolo não interage com o procedimento assistencial. No dia do procedimento, o MostCareUp (Vytech, Pádua, Itália) será conectado em série com a cabeça de pressão já instalada. Os sinais de pressão arterial serão registrados continuamente para permitir a estimativa do débito cardíaco pelo método LTIA usando um conversor analógico-digital. Este cálculo é feito a partir do sinal que foi transmitido ao monitor multiparamétrico e, portanto, não está diretamente conectado ao paciente. A aquisição do sinal analógico é feita via USB 2.0 graças a uma Placa de Captura de Vídeo equipada com um conversor. O software recalcula com seu algoritmo uma estimativa do débito cardíaco a partir dos dados. O clínico responsável pela sala de operação usará apenas os dados hemodinâmicos do Doppler esofágico para orientar sua estratégia terapêutica. Sincronização dos 2 dispositivos. Registro de eventos durante testes terapêuticos se houver indicação de tratamento. Protocolo usual do serviço de desafios terapêuticos: Paciente recebendo titulação de enchimento vascular intraoperatório para otimizar o débito cardíaco (maximizar SV/CO), paciente com hipotensão arterial persistente (PAM < 65 mmHg ou < 80% do basal) durante o procedimento apesar da profundidade adequada da anestesia (BIS 40-50) e débito cardíaco otimizado motivando injeção de vasopressor. Para todos os pacientes, os dados dos 2 monitores de débito cardíaco e hemodinâmica serão coletados durante e após os testes terapêuticos. Sob nenhuma circunstância uma decisão sobre a estratégia terapêutica será tomada com base em dados de PRAM ou LTIA. Nenhum exame complementar adicional será realizado. O médico responsável pelo estudo coletando os dados não intervém em nenhum momento no manejo do paciente. A implementação desse tipo de monitoramento intraoperatório não prolonga a duração da anestesia.

A medida de concordância que os investigadores usarão é o coeficiente de correlação intraclasse. Para comparar 3 modalidades de medição, assumindo que o coeficiente de correlação intraclasse para a medição das variações do VES será de 0,85 com um intervalo de confiança com largura de 0,1 e um risco de primeira espécie de 0,05, 84 pacientes devem ser incluídos. Espera-se que os sinais de 10% dos pacientes incluídos sejam de qualidade insuficiente para sua exploração. Portanto, o tamanho amostral calculado é de 92 pacientes.

Os resultados serão expressos como média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartílico) dependendo da normalidade da distribuição dos dados. A análise de Bland-Altman para medidas repetidas será utilizada para avaliar a concordância entre o débito cardíaco medido pelo Doppler esofágico e o débito cardíaco estimado pelos dois monitores de ondas de pulso. Será associado a um cálculo do viés e seu intervalo de confiança de 95%, os limites superior/inferior de concordância e seus intervalos de confiança de 95% e o erro percentual. Uma porcentagem de erro menor ou igual a 30% indica concordância da técnica com o método de referência. A concordância das variações do débito cardíaco medidas pelo Doppler esofágico e pela análise das ondas de pulso será avaliada por uma análise de Bland-Altman. A porcentagem de concordância será avaliada por meio de um gráfico de quatro quadrantes. Concordância aceitável é definida como superior a 90%. As análises serão repetidas nos subgrupos preenchedores e vasopressores. A capacidade dos monitores de ondas de pulso para detectar respondedores ao preenchimento será avaliada e comparada com o doppler esofágico. Os indivíduos serão definidos como respondedores à expansão de volume quando o teste de enchimento aumentar o ESV em mais de 10%.