Динамическая оценка сердечного выброса в операционной (TRIPLEFLOW)

Гемодинамическая оптимизация является серьезной проблемой в условиях периоперационной и интенсивной терапии. Титрование жидкости в операционной и в реанимации, руководствуясь изменениями ударного объема (УО) и, следовательно, сердечного выброса (СВ), улучшает морбисмертность. Эзофагеальная допплерография в настоящее время считается эталонным методом мониторинга сердечного выброса в операционной. Однако, когда его использование невозможно, существуют устройства, которые позволяют непрерывно оценивать сердечный выброс по контуру пульсовой волны (т. е. инвазивному сигналу артериального давления). Метод PRAM (аналитический метод записи давления) с монитором MostCareUp (Vytech, Падуя, Италия) и метод LTIA (анализ длительных интервалов времени) с использованием аналого-цифрового преобразователя, подключенного к эндоскопу пациента, кажутся многообещающими для анализа пульсовой волны. методы. Большинство исследований, посвященных этим устройствам, были сосредоточены на значениях сердечного выброса с чисто статической точки зрения. В нескольких исследованиях изучались изменения сердечного выброса во время гемодинамических вмешательств (водная стимуляция или применение вазопрессоров). Однако в повседневной клинической практике именно динамическая информация о СО информирует врачей об эффективности терапевтических задач. Таким образом, наша гипотеза состоит в том, чтобы сравнить вариации сердечного выброса, оцененные методами PRAM и LTIA, с вариациями, полученными с помощью эзофагеальной допплерографии во время хирургических процедур под общей анестезией.

Основная цель этого исследования — сравнить относительные изменения сердечного выброса, полученные во время гемодинамических вмешательств (жидкость или вазопрессоры) с использованием PRAM и LTIA по сравнению с допплерографией пищевода. Параметры, измеренные для достижения основной цели: 1. Непрерывное измерение и запись инвазивного сигнала артериального давления. 2. Непрерывное и одновременное измерение сердечного выброса с помощью MostCareUp (Vytech, Падуя, Италия) и допплерографии пищевода. 3. Оценка сердечного выброса по сигналу артериального давления с помощью цифро-аналогового преобразователя с использованием алгоритма LTIA, подключенного к эндоскопу пациента. Для всех пациентов данные мониторов сердечного выброса записываются на протяжении всей процедуры и пребывания в реанимации. Второстепенной задачей является изучение гемодинамических параметров вентрикулоартериального сопряжения, рассчитанных методом PRAM и измеренных с помощью эзофагеальной допплерографии, отличных от CO и SV во время терапевтических провокаций. Параметры, измеряемые для вторичной цели: глобальный угол постнагрузки (GALA), величина дикротической волны, dP/dtmax (индекс сократимости миокарда), эффективность работы сердца (CCE), эластичность артерий, общий импеданс системы (Ztot).

Экспериментальный дизайн: это одноцентровое обсервационное проспективное исследование. Исследование касается взрослых пациентов, у которых улучшилась интраоперационная гемодинамическая оптимизация под общей анестезией, включая рутинный мониторинг артериального давления и измерение сердечного выброса с помощью эзофагеальной допплерографии.

Это исследование является «неинтервенционным» для взрослых пациентов, перенесших интервенционную радиологию, операцию под общей анестезией или поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу послеоперационной органной недостаточности. Все измерения получены в результате стандартного мониторинга, включая измерение артериального давления и сердечного выброса с помощью чреспищеводной допплерографии. Мониторинг включает непрерывную электрокардиограмму, SpO2, параметры вентиляции и глубину анестезии по биспектральному индексу. Во время консультации анестезиолога пациентам будет предоставлено письмо с информацией о целях и ходе исследования. Их несогласие с участием в этом исследовании будет получено самое позднее во время преданестезиологического визита, за день до операции. Протокол начинается в день операции. Для всех пациентов процедуры будут выполняться под общей анестезией по протоколу внутривенной анестезии с целью концентрации (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). Протокол не взаимодействует с процедурой ухода. В день процедуры MostCareUp (Vytech, Падуя, Италия) будет последовательно подключен к уже установленной напорной головке. Сигналы кровяного давления будут непрерывно записываться, чтобы можно было оценить сердечный выброс методом LTIA с использованием аналого-цифрового преобразователя. Этот расчет производится на основе сигнала, который был передан на монитор многопараметрического эндоскопа и, следовательно, не связан напрямую с пациентом. Сбор аналогового сигнала осуществляется через USB 2.0 благодаря карте видеозахвата, оснащенной преобразователем. Программное обеспечение пересчитывает с помощью своего алгоритма оценку сердечного выброса на основе данных. Лечащий клиницист в операционной будет использовать только гемодинамические данные доплеровского исследования пищевода для определения своей терапевтической стратегии. Синхронизация 2-х устройств. Запись событий во время терапевтических проб при наличии показаний к лечению. Обычный протокол службы терапевтических проблем: пациенту, которому проводят интраоперационное титрование сосудистого наполнения для оптимизации сердечного выброса (максимизация УО/СО), пациенту со стойкой артериальной гипотензией (САД < 65 мм рт. ст. или < 80% исходного уровня) во время процедуры, несмотря на адекватную глубину анестезии. (BIS 40-50) и оптимизированный сердечный выброс, стимулирующий введение вазопрессоров. Для всех пациентов данные двух мониторов сердечного выброса и гемодинамики будут собираться во время и после терапевтических тестов. Ни при каких обстоятельствах решение о терапевтической стратегии не будет приниматься на основании данных PRAM или LTIA. Дополнительное дополнительное обследование не проводится. Врач, ответственный за сбор данных исследования, ни при каких обстоятельствах не вмешивается в ведение пациента. Осуществление данного вида интраоперационного контроля не удлиняет длительность анестезии.

Мерой согласия, которую будут использовать исследователи, является коэффициент внутриклассовой корреляции. Чтобы сравнить 3 метода измерения, предполагая, что коэффициент внутриклассовой корреляции для измерения вариаций СВЕ будет равен 0,85 с доверительным интервалом шириной 0,1 и риском первого вида 0,05, необходимо включить 84 пациента. Ожидается, что сигналы 10% включенных пациентов будут недостаточного качества для их эксплуатации. Таким образом, расчетный размер выборки составляет 92 пациента.

Результаты будут выражены как среднее (стандартное отклонение) или медиана (межквартильный размах) в зависимости от нормальности распределения данных. Анализ Бланда-Альтмана для повторных измерений будет использоваться для оценки согласованности между сердечным выбросом, измеренным с помощью доплеровского исследования пищевода, и сердечным выбросом, оцененным с помощью двух мониторов пульсовой волны. Это будет связано с расчетом смещения и его 95% доверительного интервала, верхнего/нижнего пределов согласия и их 95% доверительных интервалов, а также процентной ошибки. Процент ошибки менее или равный 30% указывает на соответствие метода эталонному методу. Согласованность вариаций сердечного выброса, измеренных с помощью допплерографии пищевода и анализа пульсовой волны, будет оцениваться с помощью анализа Бланда-Альтмана. Процент согласия будет оцениваться с использованием четырехквадрантного графика. Приемлемое согласие определяется как более 90%. Анализы будут повторены в подгруппах филлеров и вазопрессоров. Будет оцениваться способность мониторов пульсовых волн обнаруживать респондеров на пломбирование и сравниваться с допплеровским исследованием пищевода. Субъекты будут определены как реагирующие на увеличение объема, когда тест наполнения увеличивает ESV более чем на 10%.