Dynamisk estimering af hjerteoutput i operationsstuen (TRIPLEFLOW)

Hæmodynamisk optimering er et stort problem i den perioperative og intensive pleje. Væsketitreringen på operationsstuen og på intensivafdelingen styret af variationerne i slagvolumen (SV) og derfor af hjertevolumen (CO) forbedrer morbimortaliteten. Esophageal Doppler betragtes i øjeblikket som referencemetoden til overvågning af hjerteoutput på operationsstuen. Men når det ikke er muligt, er der enheder, der tillader kontinuerlig estimering af hjerteoutput fra pulsbølgekonturen (dvs. et invasivt blodtrykssignal). PRAM-metoden (trykregistreringsanalytisk metode) med MostCareUp-monitoren (Vytech, Padova, Italien) og LTIA-metoden (langtidsintervalanalyse) ved hjælp af en analog-til-digital konverter forbundet til patientens scope ser ud til at være lovende pulsbølgeanalyse teknikker. De fleste undersøgelser, der undersøger disse enheder, har fokuseret på hjerteoutputværdier fra et rent statisk perspektiv. Få undersøgelser har set på ændringer i hjertevolumen under hæmodynamisk intervention (væskeudfordring eller brug af vasopressorer). Men i den daglige kliniske praksis er det den dynamiske information om CO, der informerer lægerne om effektiviteten af ​​terapeutiske udfordringer. Vores hypotese er således at sammenligne variationerne i hjertevolumen estimeret af PRAM og LTIA metoder med dem opnået ved brug af esophageal Doppler under kirurgiske procedurer under generel anæstesi.

Hovedmålet med denne undersøgelse er at sammenligne de relative ændringer i hjertevolumen opnået under hæmodynamiske interventioner (væskeudfordring eller vasopressorer) ved brug af PRAM og LTIA versus esophageal doppler. Parametre målt til det primære formål: 1. Kontinuerlig måling og registrering af det invasive blodtrykssignal 2. Kontinuerlig og samtidig måling af hjerteoutput af MostCareUp (Vytech, Padova, Italien) og esophageal doppler. 3. Estimering af hjerteoutput fra det arterielle tryksignal ved hjælp af en digital analog konverter ved hjælp af LTIA-algoritmen forbundet til patientens scope. For alle patienter registreres data fra hjertevolumenmonitorerne under hele proceduren og genoplivningsopholdet. Det sekundære mål er at studere de hæmodynamiske parametre for ventrikuloarteriel kobling beregnet ved PRAM-metoden og målt med esophageal doppler, bortset fra CO og SV under terapeutiske udfordringer. Parametre målt for det sekundære mål: Global Afterload Angle (GALA), værdien af ​​dicrote-bølgen, dP/dtmax (myokardiekontraktilitetsindeks), hjerteeffektivitet (CCE), arteriel elastans, systemets totale impedans (Ztot).

Eksperimentelt design: dette er et enkelt-center, observationelt prospektivt studie. Studiet vedrører voksne patienter, der nyder godt af intraoperativ hæmodynamisk optimering under generel anæstesi, herunder rutinemæssig monitorering af blodtryk og måling af hjertevolumen med esophageal Doppler.

Denne undersøgelse er "ikke-interventionel" på voksne patienter, der gennemgår interventionel radiologi, kirurgi under generel anæstesi eller indlagt på intensivafdelingen for postoperativ organsvigt. Alle målinger er opnået fra standardmonitorering, herunder blodtryks- og hjerteoutputmåling med transesophageal Doppler. Overvågning omfatter kontinuerligt elektrokardiogram, SpO2, ventilatoriske parametre og anæstesidybde ved hjælp af Bispektralt indeks. I løbet af anæstesikonsultationen vil patienterne få udleveret et informationsbrev om undersøgelsens mål og forløb. Deres ikke-modsigelse mod at deltage i denne undersøgelse vil blive indsamlet senest under det præ-anæstesibesøg, dagen før operationen. Protokollen starter på operationsdagen. For alle patienter vil procedurerne blive udført under generel anæstesi med en intravenøs anæstesiprotokol med et koncentrationsmål (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi Frankrig). Protokollen interagerer ikke med plejeproceduren. På dagen for proceduren vil MostCareUp (Vytech, Padova, Italien) blive forbundet i serie med trykhovedet, der allerede er på plads. Blodtrykssignalerne vil blive registreret kontinuerligt for at tillade estimering af hjerteoutput ved LTIA-metoden ved hjælp af en analog-til-digital-konverter. Denne beregning er lavet ud fra det signal, der er blevet overført til den multiparametriske scope-monitor og er derfor ikke direkte forbundet med patienten. Indsamlingen af ​​det analoge signal sker via USB2.0 takket være et Video Capture Card udstyret med en konverter. Softwaren genberegner med sin algoritme et estimat af hjerteoutput fra dataene. Den ansvarlige kliniker på operationsstuen vil kun bruge de hæmodynamiske data fra esophageal Doppler til at vejlede sin terapeutiske strategi. Synkronisering af de 2 enheder. Registrering af hændelser under terapeutiske tests, hvis der er indikation for behandling. Sædvanlig protokol for den terapeutiske udfordringstjeneste: Patient, der modtager intraoperativ vaskulær fyldningstitrering for at optimere hjertevolumen (maksimere SV/CO), patient med vedvarende arteriel hypotension (MAP < 65 mmHg eller < 80 % af baseline) under proceduren på trods af tilstrækkelig dybde af anæstesi (BIS 40-50) og optimeret hjerteoutput motiverende vasopressor-injektion. For alle patienter vil data fra de 2 hjertevolumenmonitorer og hæmodynamik blive indsamlet under og efter de terapeutiske tests. Der vil under ingen omstændigheder blive taget en beslutning om terapeutisk strategi baseret på PRAM- eller LTIA-data. Der vil ikke blive udført yderligere supplerende undersøgelser. Den læge, der er ansvarlig for undersøgelsen, der indsamler dataene, griber ikke på noget tidspunkt ind i behandlingen af ​​patienten. Implementeringen af ​​denne type intraoperativ overvågning forlænger ikke varigheden af ​​anæstesien.

Det mål for enighed, efterforskerne vil bruge, er intra-klassens korrelationskoefficient. For at sammenligne 3 målemodaliteter, forudsat at intraklassens korrelationskoefficient for måling af VES-variationer vil være 0,85 med et konfidensinterval med bredde på 0,1 og en førsteartsrisiko på 0,05, skal 84 patienter inkluderes. Det forventes, at signalerne fra 10 % af de inkluderede patienter vil være af utilstrækkelig kvalitet til deres udnyttelse. Derfor er den beregnede stikprøvestørrelse 92 patienter.

Resultater vil blive udtrykt som middelværdi (standardafvigelse) eller median (interkvartilområde) afhængigt af normaliteten af ​​datafordelingen. En Bland-Altman-analyse for gentagne målinger vil blive brugt til at evaluere overensstemmelsen mellem hjerteoutput målt ved esophageal Doppler og hjerteoutput estimeret af de to pulsbølgemonitorer. Det vil være forbundet med en beregning af bias og dets 95 % konfidensinterval, de øvre/nedre grænser for overensstemmelse og deres 95 % konfidensintervaller og den procentvise fejl. En fejlprocent på mindre end eller lig med 30 % indikerer overensstemmelsen mellem teknikken og referencemetoden. Overensstemmelsen mellem variationer i hjerteoutput målt ved esophageal Doppler og pulsbølgeanalyse vil blive evalueret ved en Bland-Altman-analyse. Procentdelen af ​​enighed vil blive evalueret ved hjælp af et plot med fire kvadranter. Acceptabel aftale er defineret som mere end 90 %. Analyserne vil blive gentaget i filler- og vasopressor-undergrupperne. Pulsbølgemonitorers evne til at detektere respondere på fyldning vil blive vurderet og sammenlignet med esophageal doppler. Forsøgspersoner vil blive defineret som respondere på volumenudvidelse, når fyldningstesten øger ESV med mere end 10 %.