Estimación Dinámica del Gasto Cardíaco en el Quirófano (TRIPLEFLOW)

La optimización hemodinámica es un problema importante en los entornos perioperatorio y de cuidados intensivos. La titulación de líquidos en quirófano y en cuidados intensivos guiada por las variaciones del volumen sistólico (VS) y por tanto del gasto cardíaco (GC) mejora la morbimortalidad. El Doppler esofágico se considera actualmente como el método de referencia para la monitorización del gasto cardíaco en el quirófano. Sin embargo, cuando su uso no es posible, existen dispositivos que permiten la estimación continua del gasto cardíaco a partir del contorno de la onda del pulso (es decir, una señal de presión arterial invasiva). El método PRAM (método analítico de registro de presión) con el monitor MostCareUp (Vytech, Padova, Italia) y el método LTIA (análisis de intervalo de tiempo largo) que utiliza un convertidor de analógico a digital conectado al endoscopio del paciente parecen ser análisis de onda de pulso prometedores tecnicas La mayoría de los estudios que investigan estos dispositivos se han centrado en los valores de gasto cardíaco desde una perspectiva puramente estática. Pocos estudios han analizado los cambios en el gasto cardíaco durante la intervención hemodinámica (reto de líquidos o uso de vasopresores). Sin embargo, en la práctica clínica diaria, es la información dinámica sobre CO la que informa a los médicos sobre la eficacia de los desafíos terapéuticos. Así, nuestra hipótesis es comparar las variaciones del gasto cardíaco estimadas por los métodos PRAM y LTIA con las obtenidas mediante Doppler esofágico, durante procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general.

El objetivo principal de este estudio es comparar los cambios relativos en el gasto cardíaco obtenidos durante las intervenciones hemodinámicas (reto de líquidos o vasopresores) usando PRAM y LTIA versus doppler esofágico. Parámetros medidos para el objetivo principal: 1. Medición continua y registro de la señal de presión arterial invasiva 2. Medición continua y simultánea del gasto cardíaco por MostCareUp (Vytech, Padua, Italia) y doppler esofágico. 3. Estimación del gasto cardíaco a partir de la señal de presión arterial mediante un conversor analógico digital mediante el algoritmo LTIA conectado al endoscopio del paciente. Para todos los pacientes, los datos de los monitores de gasto cardíaco se registran durante todo el procedimiento y la estancia de reanimación. El objetivo secundario es estudiar los parámetros hemodinámicos del acoplamiento ventriculoarterial calculados por el método PRAM y medidos por doppler esofágico, distintos al CO y SV durante desafíos terapéuticos. Parámetros medidos para el objetivo secundario: Ángulo de poscarga global (GALA), valor de la onda de dicroto, dP/dtmax (índice de contractilidad miocárdica), eficiencia cardíaca (CCE), elastancia arterial, impedancia total del sistema (Ztot).

Diseño experimental: se trata de un estudio prospectivo observacional de un solo centro El estudio se refiere a pacientes adultos que se benefician de la optimización hemodinámica intraoperatoria bajo anestesia general, incluida la monitorización rutinaria de la presión arterial y la medición del gasto cardíaco mediante Doppler esofágico.

Este estudio es "no intervencionista" en pacientes adultos sometidos a radiología intervencionista, cirugía bajo anestesia general o admitidos en la UCI por insuficiencia orgánica posoperatoria. Todas las mediciones se obtienen a partir de la monitorización estándar, incluida la medición de la presión arterial y el gasto cardíaco mediante Doppler transesofágico. El monitoreo incluye electrocardiograma continuo, SpO2, parámetros ventilatorios y profundidad de la anestesia por índice biespectral. Durante la consulta de anestesia, los pacientes recibirán una carta de información sobre los objetivos y el curso del estudio. Su no oposición a participar en este estudio se recogerá como máximo en la visita preanestésica, el día anterior a la operación. El protocolo comienza el día de la operación. Para todos los pacientes, los procedimientos se realizarán bajo anestesia general con un protocolo de anestesia intravenosa con un objetivo de concentración (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). El protocolo no interactúa con el procedimiento asistencial. El día del procedimiento, el MostCareUp (Vytech, Padua, Italia) se conectará en serie con el cabezal de presión ya colocado. Las señales de presión arterial se registrarán continuamente para permitir la estimación del gasto cardíaco mediante el método LTIA utilizando un convertidor de analógico a digital. Este cálculo se realiza a partir de la señal que se ha transmitido al monitor de osciloscopio multiparamétrico y, por tanto, no está conectado directamente al paciente. La adquisición de la señal analógica se realiza a través de USB2.0 gracias a una Tarjeta de Captura de Vídeo equipada con un convertidor. El software vuelve a calcular con su algoritmo una estimación del gasto cardíaco a partir de los datos. El clínico a cargo en el quirófano utilizará únicamente los datos hemodinámicos del Doppler esofágico para guiar su estrategia terapéutica. Sincronización de los 2 dispositivos. Registro de eventos durante las pruebas terapéuticas si existe indicación de tratamiento. Protocolo habitual del servicio de retos terapéuticos: Paciente que recibe titulación del llenado vascular intraoperatorio para optimizar el gasto cardíaco (maximizar SV/CO), paciente con hipotensión arterial persistente (PAM < 65 mmHg o < 80% de la basal) durante el procedimiento a pesar de profundidad anestésica adecuada (BIS 40-50) y gasto cardíaco optimizado que motiva la inyección de vasopresores. Para todos los pacientes, los datos de los 2 monitores de gasto cardíaco y hemodinámico se recopilarán durante y después de las pruebas terapéuticas. En ningún caso se tomará una decisión sobre la estrategia terapéutica en base a datos PRAM o LTIA. No se realizará ningún examen complementario adicional. El médico responsable del estudio recogiendo los datos no interviene en ningún momento en el manejo del paciente. La implementación de este tipo de monitoreo intraoperatorio no prolonga la duración de la anestesia.

La medida de concordancia que utilizarán los investigadores es el coeficiente de correlación intraclase. Para comparar 3 modalidades de medición, asumiendo que el coeficiente de correlación intraclase para la medición de las variaciones del VES será de 0,85 con un intervalo de confianza con ancho de 0,1 y un riesgo de primera especie de 0,05, se deben incluir 84 pacientes. Se espera que las señales del 10% de los pacientes incluidos sean de calidad insuficiente para su explotación. Por lo tanto, el tamaño de muestra calculado es de 92 pacientes.

Los resultados se expresarán como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) según la normalidad de la distribución de datos. Se utilizará un análisis de Bland-Altman para medidas repetidas para evaluar la concordancia entre el gasto cardíaco medido por Doppler esofágico y el gasto cardíaco estimado por los dos monitores de ondas de pulso. Irá asociado a un cálculo del sesgo y su intervalo de confianza al 95%, los límites superior/inferior de concordancia y sus intervalos de confianza al 95%, y el porcentaje de error. Un porcentaje de error menor o igual al 30% indica la concordancia de la técnica con el método de referencia. La concordancia de las variaciones del gasto cardíaco medidas por el Doppler esofágico y el análisis de la onda del pulso se evaluará mediante un análisis de Bland-Altman. El porcentaje de concordancia se evaluará utilizando un gráfico de cuatro cuadrantes. Acuerdo aceptable se define como superior al 90%. Los análisis se repetirán en los subgrupos de relleno y vasopresor. Se evaluará la capacidad de los monitores de ondas de pulso para detectar respondedores al llenado y se comparará con el doppler esofágico. Los sujetos se definirán como respondedores a la expansión de volumen cuando la prueba de llenado aumente el ESV en más del 10 %.