Hodnocení odborných postupů při zvládání tupého břišního traumatu u dětí na dětské pohotovosti

U dětí ve věku od 1 do 18 let je trauma jednou z hlavních příčin úmrtí, před rakovinou a vrozenými malformacemi. Traumatickými mechanismy jsou zejména nehody na veřejných komunikacích (autonehody, nehody dvou kol, nehody s chodcem), sportovní nehody (zejména cyklistika a jízda na koni), pády z velké výšky nebo na tupý předmět a úmyslné či neúmyslné přímé hity. Mortalita koreluje především s postižením lebky, hrudníku a břicha a je zde jasná převaha mužů (poměr pohlaví 2 až 3 chlapci / 1 dívka).

Ve Francii je tupé poranění břicha u dětí (BATiC) častým důvodem ke konzultaci u dětských naléhavých případů. Představuje 20 až 30 % dětských traumat, z nichž 10 až 30 % má za následek potenciálně život ohrožující intraabdominální poranění (IAI). V pořadí podle frekvence jsou nejvíce postiženými orgány slezina, játra, ledviny a slinivka břišní. Vzácně mohou být postiženy duté orgány, jako je tenké střevo, duodenum, tlusté střevo nebo žaludek. Ve vzácnějších případech se mohou objevit boláky mezenteria.

BATiC je proti penetrujícímu abdominálnímu traumatu, které představuje pouze 5 až 15 % abdominálních traumat u dětí. Často je součástí mnohočetného traumatu definovaného „dítětem, které utrpělo trauma, jehož kinetika pravděpodobně způsobí alespoň dvě léze, z nichž alespoň jedna může být život ohrožující“.

Mnohočetná traumata sice tvoří pouze 14 % dětských traumat, nicméně jsou hlavní příčinou úmrtí po dosažení 1 roku věku. To již několik let motivuje k vytvoření protokolů urgentní léčby pod pobídkou rozvoje „traumacenter“. Polytrauma má proto dobře kodifikovaná diagnostická kritéria a precizní a systematický management, aplikovatelný na dětské pohotovosti. Pokud jde o izolovaný BATiC, vedení je méně jednoznačné. Ačkoli je to častější, BATiC s nízkou nebo střední kinetikou netěží z žádného jasného protokolu řízení.

Vedení dítěte přijatého pro BATiC na dětské pohotovosti nemusí nutně brát v úvahu traumatický mechanismus. Aktuálně přijatý postup zahrnuje alespoň počáteční klinické hodnocení, někdy opakované po určité době sledování. Pak je často doplněn o provedení krevního testu a zobrazení zaměřené na detekci možné IAI.

V současné praxi někteří praktici volí tento systematický přístup BATiC, včetně doplňkových zkoušek od samého počátku, aby nikdy neignorovali IAI. Zdá se, že ostatní podporují rezervovanější přístup k používání doplňkových zkoušek, když je počáteční hodnocení uklidňující. Je zřejmé, že mnoho břišních traumat není komplikováno žádným viscerálním poraněním. Zvláště když je traumatický mechanismus minimální a když počáteční klinické hodnocení neodhalí prvky závažnosti. V těchto různých situacích se může provedení dalších vyšetření skutečně zdát přehnané.

Proto existuje velká heterogenita BATiC a péče silně závislá na odborníkovi, která ne vždy bere v úvahu menší traumatický mechanismus.

Stanovení validovaného léčebného protokolu pro BATiC, jak tomu může být v případě polytraumat, je obtížné kvůli velké rozmanitosti traumatických mechanismů a jejich variabilní kinetice. Tím spíše, že stejný mechanismus systematicky nevystavuje lidi stejným lézím v závislosti na věku dítěte a jeho morfologických charakteristikách. Je zásadní vzít v úvahu anatomická a fyziologická specifika rostoucího dítěte, která definují jeho křehkost při poranění břicha. Další úskalí spočívá v anamnestickém shromažďování faktů, které může být omezeno věkem dítěte, jeho obavami (nemocniční prostředí, reakce pečovatele), lékařským kontextem (celkový stav, základní patologie, psychický stav) a sociálním kontextem (konkrétní případ špatného zacházení). To je o to těžší, když trauma vůbec nevidí třetí osoba.

Několik studií se již snažilo definovat prediktivní skóre pro IAI. Tato skóre se stanoví po provedení dalších laboratorních testů a téměř vždy zahrnují provedení ultrazvuku břicha. Jejich výhodou je snížení použití skeneru, tedy expozice ionizujícímu paprskům, ale nezjednodušují zvládání drobných traumat, u kterých by bylo možné doplňková vyšetření vůbec neprovádět, pokud jsou předem definována.

Retrospektivní studie anamnestických a klinických prvků pacientů bez jakékoli IAI by mohla umožnit identifikaci klinických situací, kdy není nutné provádět doplňková vyšetření. Tímto způsobem by bylo možné zjednodušit postup u drobných traumat podporou sledování a klinického přehodnocení spíše než rutinním používáním dalších testů, čímž by se zkrátil čas strávený na dětské pohotovosti.