Ocena praktyki zawodowej w leczeniu tępego urazu brzucha u dzieci w nagłych przypadkach pediatrycznych

W przypadku dzieci w wieku od 1 do 18 lat uraz jest jedną z głównych przyczyn śmierci, wyprzedzając raka i wady wrodzone. Mechanizmy traumatyczne to głównie wypadki na drogach publicznych (wypadki samochodowe, wypadki na dwóch kołach, wypadki z udziałem pieszego), wypadki sportowe (zwłaszcza podczas jazdy na rowerze i konno), upadki z dużej wysokości lub na tępy przedmiot oraz celowe lub niezamierzone bezpośrednie hity. Śmiertelność jest głównie skorelowana z zajęciem czaszki, klatki piersiowej i brzucha i występuje wyraźna przewaga mężczyzn (stosunek płci 2 do 3 chłopców / 1 dziewczynka).

We Francji tępy uraz brzucha u dzieci (BATiC) jest częstym powodem konsultacji w nagłych przypadkach pediatrycznych. Stanowi 20 do 30% urazów w dzieciństwie, z czego 10 do 30% skutkuje potencjalnie zagrażającymi życiu urazami jamy brzusznej (IAI). W kolejności częstości narządy najbardziej dotknięte chorobą to śledziona, wątroba, nerki i trzustka. Rzadko może dotyczyć narządów pustych, takich jak jelito cienkie, dwunastnica, okrężnica lub żołądek. W rzadszych przypadkach można zobaczyć rany krezki.

BATiC sprzeciwia się penetrującym urazom jamy brzusznej, które stanowią jedynie 5 do 15% urazów jamy brzusznej u dzieci. Często jest częścią urazu mnogiego definiowanego przez „dziecko, które doznało urazu, którego kinetyka może spowodować co najmniej dwie zmiany, z których co najmniej jedna może zagrażać życiu”.

Chociaż wielokrotne urazy stanowią tylko 14% urazów dziecięcych, to jednak są główną przyczyną śmierci po 1 roku życia. Od kilku lat motywuje to do ustanowienia protokołów leczenia w nagłych wypadkach pod wpływem rozwoju „ośrodków urazowych”. Dlatego uraz wielonarządowy ma dobrze skodyfikowane kryteria diagnostyczne oraz precyzyjne i systematyczne postępowanie, mające zastosowanie w nagłych przypadkach pediatrycznych. W przypadku izolowanego BATiC zarządzanie jest mniej jednoznaczne. Chociaż zdarza się to częściej, BATiC o niskiej lub średniej kinetyce nie korzysta z żadnego jasnego protokołu zarządzania.

Rzeczywiście, postępowanie z dzieckiem przyjętym do BATiC w pediatrycznej izbie przyjęć niekoniecznie uwzględnia mechanizm traumatyczny. Przyjęty obecnie kierunek działań obejmuje co najmniej wstępną ocenę kliniczną, niekiedy powtarzaną po okresie monitorowania. Następnie często uzupełniane jest wykonaniem badania krwi i obrazowaniem mającym na celu wykrycie ewentualnego IAI.

W obecnej praktyce niektórzy praktycy wybierają to systematyczne podejście BATiC, w tym badania uzupełniające od samego początku, aby nigdy nie ignorować IAI. Inni wydają się popierać bardziej powściągliwe podejście do korzystania z egzaminów uzupełniających, gdy wstępna ocena jest uspokajająca. Oczywiste jest, że wiele urazów jamy brzusznej nie jest powikłanych urazem trzewnym. Zwłaszcza, gdy traumatyczny mechanizm jest minimalny i gdy wstępna ocena kliniczna nie identyfikuje elementów powagi. W tych różnych sytuacjach przeprowadzanie dodatkowych badań może rzeczywiście wydawać się przesadą.

W związku z tym istnieje duża heterogeniczność BATiC i opieka silnie zależna od lekarza, która nie zawsze bierze pod uwagę niewielki mechanizm traumatyczny.

Ustalenie zatwierdzonego protokołu postępowania w przypadku BATiC, podobnie jak w przypadku urazów wielonarządowych, jest trudne ze względu na dużą różnorodność mechanizmów traumatycznych i ich zmienną kinetykę. Tym bardziej, że ten sam mechanizm nie naraża systematycznie ludzi na te same zmiany w zależności od wieku dziecka i jego cech morfologicznych. Zasadnicze znaczenie ma uwzględnienie specyfiki anatomicznej i fizjologicznej rosnącego dziecka, które określają jego kruchość w obliczu urazu jamy brzusznej. Kolejną trudnością jest anamnestyczny zbiór faktów, który może być ograniczony ze względu na wiek dziecka, jego obawy (środowisko szpitalne, reakcja opiekuna), kontekst medyczny (stan ogólny, patologia leżąca u podstaw, stan psychiczny) oraz kontekst społeczny (szczególna przypadek znęcania się). Jest to tym trudniejsze, gdy trauma w ogóle nie jest widziana przez osobę trzecią.

W kilku badaniach starano się już zdefiniować wyniki predykcyjne dla IAI. Oceny te ustalane są po wykonaniu dodatkowych badań laboratoryjnych i prawie zawsze obejmują wykonanie USG jamy brzusznej. Mają one tę zaletę, że ograniczają użycie skanera, a tym samym narażenie na promienie jonizujące, ale nie upraszczają leczenia drobnych urazów, w przypadku których można by w ogóle nie wykonywać dodatkowych badań, jeśli zostaną one wcześniej określone.

Retrospektywne badanie elementów anamnestycznych i klinicznych pacjentów bez IAI mogłoby pozwolić na identyfikację sytuacji klinicznych, w których wykonanie badań uzupełniających nie jest konieczne. W ten sposób postępowanie w przypadku drobnych urazów można uprościć, promując obserwację i ponowną ocenę kliniczną zamiast rutynowego stosowania dodatkowych testów, skracając w ten sposób czas spędzony na pediatrycznej izbie przyjęć.