Evaluering av profesjonell praksis i behandling av stumpe abdominale traumer hos barn i pediatrisk nødsituasjon

For barn i alderen 1 til 18 år er traumer en av de viktigste dødsårsakene, foran kreft og medfødte misdannelser. De traumatiske mekanismene er hovedsakelig ulykker på offentlig vei (bilulykker, tohjulsulykker, ulykker med fotgjenger), sportsulykker (spesielt sykling og ridning), fall fra høy høyde eller på en stump gjenstand, og tilsiktet eller utilsiktet direkte treff. Dødeligheten er hovedsakelig korrelert med involvering av hodeskallen, thorax og abdomen, og det er en klar mannlig overvekt (kjønnsforhold 2 til 3 gutter / 1 jente).

I Frankrike er stump abdominal traume hos barn (BATiC) en hyppig årsak til konsultasjon i pediatriske nødsituasjoner. Det står for 20 til 30 % av traumer i barndommen, hvorav 10 til 30 % resulterer i potensielt livstruende intraabdominale skader (IAI). I rekkefølge etter frekvens er de mest berørte organene milten, leveren, nyrene og bukspyttkjertelen. I sjeldne tilfeller kan hule organer som tynntarmen, tolvfingertarmen, tykktarmen eller magen bli påvirket. I sjeldnere tilfeller kan sår i mesenteriet sees.

BATiC er motstander av penetrerende abdominal traume, som utgjør bare 5 til 15% av abdominal traumer hos barn. Det er ofte en del av et multippelt traume definert av "et barn som har lidd av et traume hvis kinetikk sannsynligvis vil forårsake minst to lesjoner, hvorav minst en kan være livstruende".

Mens flere traumer utgjør bare 14 % av barndomstraumer, er det likevel hovedårsaken til dødsfall etter 1 års alder. Dette har i flere år motivert etableringen av akuttbehandlingsprotokoller under pådrivelse av utviklingen av «traumesentre». Derfor har polytrauma godt kodifiserte diagnostiske kriterier og presis og systematisk behandling, som gjelder pediatriske nødsituasjoner. Når det gjelder den isolerte BATiC, er ledelsen mindre entydig. Selv om det er hyppigere, drar ikke BATiC med lav eller middels kinetikk fordel av noen klar styringsprotokoll.

Behandlingen av et barn innlagt for BATiC på barnelegevakten tar ikke nødvendigvis hensyn til den traumatiske mekanismen. Handlingsforløpet som nå er vedtatt, innebærer minst en første klinisk evaluering, noen ganger gjentatt etter en periode med overvåking. Deretter blir det ofte supplert med utførelse av en blodprøve og bildediagnostikk rettet mot å oppdage mulig IAI.

I dagens praksis velger noen utøvere denne systematiske tilnærmingen til BATiC, inkludert komplementære undersøkelser fra begynnelsen, for aldri å ignorere en IAI. Andre ser ut til å støtte en mer reservert holdning til bruk av komplementære eksamener når den første vurderingen er betryggende. Det er klart at mange abdominale traumer ikke kompliseres av noen visceral skade. Spesielt når den traumatiske mekanismen er minimal og når den første kliniske evalueringen ikke identifiserer alvorlighetselementer. I disse forskjellige situasjonene kan det faktisk virke overdrevet å gjennomføre ytterligere undersøkelser.

Derfor er det en stor heterogenitet av BATiC og en sterkt utøveravhengig omsorg som ikke alltid tar hensyn til den mindre traumatiske mekanismen.

Å etablere en validert styringsprotokoll for BATiC, som kan være tilfelle med polytrauma, er vanskelig på grunn av det store mangfoldet av traumatiske mekanismer og deres variable kinetikk. Desto mer siden den samme mekanismen ikke systematisk utsetter mennesker for de samme lesjonene avhengig av barnets alder og dets morfologiske egenskaper. Det er grunnleggende å ta i betraktning de anatomiske og fysiologiske spesifisitetene til det voksende barnet som definerer hans skjørhet i møte med abdominal traumer. En annen vanskelighet ligger i den anamnestiske innsamlingen av fakta som kan være begrenset på grunn av barnets alder, dets bekymring (sykehusmiljø, omsorgspersonens reaksjon), den medisinske konteksten (allmenntilstand, underliggende patologi, psykologisk tilstand) og den sosiale konteksten (spesielt tilfelle av mishandling). Dette er desto vanskeligere når traumet ikke blir sett av en tredjepart i det hele tatt.

Flere studier har allerede forsøkt å definere prediktive skårer for IAI. Disse poengsummene er etablert etter å ha utført ytterligere laboratorietester og inkluderer nesten alltid å utføre en abdominal ultralyd. De har fordelen av å redusere bruken av skanneren, og dermed eksponering for ioniserende stråler, men forenkler ikke håndteringen av mindre traumer som det ville være mulig å ikke utføre ytterligere undersøkelser for i det hele tatt, hvis de er definert på forhånd.

Retrospektiv studie av de anamnestiske og kliniske elementene til pasienter uten noen IAI kan tillate identifisering av kliniske situasjoner der utførelse av komplementære undersøkelser ikke er nødvendig. På denne måten kan handlingsforløpet for mindre traumer forenkles ved å fremme overvåking og klinisk revurdering i stedet for rutinemessig bruk av tilleggstester, og dermed redusere tidsbruken på barnelegevakten.