Evaluatie van beroepspraktijken bij de behandeling van stomp abdominaal trauma bij kinderen in de pediatrische noodsituatie

Voor kinderen van 1 tot 18 jaar is trauma een van de belangrijkste doodsoorzaken, vóór kanker en aangeboren afwijkingen. De traumatische mechanismen zijn voornamelijk ongevallen op de openbare weg (auto-ongevallen, ongevallen op twee wielen, ongevallen met een voetganger), sportongevallen (vooral fietsen en paardrijden), vallen van grote hoogte of op een stomp voorwerp, en al dan niet opzettelijke directe hits. Sterfte is voornamelijk gecorreleerd met aantasting van de schedel, borstkas en buik en er is een duidelijke mannelijke overheersing (geslachtsverhouding 2 tot 3 jongens / 1 meisje).

In Frankrijk is stomp abdominaal trauma bij kinderen (BATiC) een veel voorkomende reden voor consultatie bij pediatrische noodsituaties. Het is verantwoordelijk voor 20 tot 30% van de kindertrauma's, waarvan 10 tot 30% leidt tot mogelijk levensbedreigende intra-abdominale verwondingen (IAI). In volgorde van frequentie zijn de meest aangetaste organen de milt, de lever, de nieren en de pancreas. In zeldzame gevallen kunnen holle organen zoals de dunne darm, de twaalfvingerige darm, de dikke darm of de maag worden aangetast. In zeldzamere gevallen kunnen zweren van het mesenterium worden gezien.

BATiC is tegen penetrerend abdominaal trauma, dat slechts 5 tot 15% van het abdominaal trauma bij kinderen uitmaakt. Het maakt vaak deel uit van een meervoudig trauma dat wordt gedefinieerd door "een kind dat een trauma heeft opgelopen waarvan de kinetiek waarschijnlijk ten minste twee laesies zal veroorzaken, waarvan er ten minste één levensbedreigend kan zijn".

Hoewel meervoudig trauma slechts 14% van het kindertrauma uitmaakt, is het niettemin de belangrijkste doodsoorzaak na de leeftijd van 1 jaar. Dit heeft jarenlang geleid tot het opstellen van protocollen voor spoedeisende behandelingen onder impuls van de ontwikkeling van "traumacentra". Daarom heeft polytrauma goed gecodificeerde diagnostische criteria en nauwkeurig en systematisch beheer, van toepassing op pediatrische noodsituaties. Wat de geïsoleerde BATiC betreft, is het beheer minder eenduidig. Hoewel het vaker voorkomt, heeft BATiC met lage of gemiddelde kinetiek geen baat bij een duidelijk beheersprotocol.

Bij de behandeling van een kind dat voor BATiC is opgenomen op de pediatrische spoedeisende hulp, wordt immers niet noodzakelijkerwijs rekening gehouden met het traumatische mechanisme. De nu gevolgde handelwijze omvat in ieder geval een eerste klinische evaluatie, soms herhaald na een periode van monitoring. Daarna wordt het vaak aangevuld met het uitvoeren van een bloedonderzoek en beeldvorming gericht op het opsporen van mogelijke IAI.

In de huidige praktijk kiezen sommige beoefenaars voor deze systematische aanpak van BATiC, inclusief aanvullende onderzoeken vanaf het begin, om een ​​IAI nooit te negeren. Anderen lijken voorstander te zijn van een meer gereserveerde houding ten aanzien van het gebruik van aanvullende examens wanneer de eerste beoordeling geruststellend is. Het is duidelijk dat veel buiktrauma's niet gecompliceerd worden door enig visceraal letsel. Vooral wanneer het traumatische mechanisme minimaal is en wanneer de eerste klinische evaluatie geen elementen van ernst identificeert. In deze verschillende situaties kan het uitvoeren van aanvullende onderzoeken inderdaad buitensporig lijken.

Er is dus een grote heterogeniteit van BATiC en een sterk behandelaarafhankelijke zorg die niet altijd rekening houdt met het kleine traumatische mechanisme.

Het opstellen van een gevalideerd behandelprotocol voor BATiC, zoals het geval kan zijn bij polytrauma, is moeilijk vanwege de grote diversiteit aan traumatische mechanismen en hun variabele kinetiek. Des te meer omdat hetzelfde mechanisme mensen niet systematisch blootstelt aan dezelfde laesies, afhankelijk van de leeftijd van het kind en zijn morfologische kenmerken. Het is van fundamenteel belang om rekening te houden met de anatomische en fysiologische kenmerken van het opgroeiende kind, die bepalend zijn voor zijn kwetsbaarheid bij buiktrauma. Een andere moeilijkheid ligt in de anamnestische verzameling van feiten die beperkt kunnen zijn door de leeftijd van het kind, zijn vrees (ziekenhuisomgeving, reactie van de verzorger), de medische context (algemene toestand, onderliggende pathologie, psychologische toestand) en de sociale context (bijzondere geval van mishandeling). Dit is des te moeilijker wanneer het trauma helemaal niet door een derde wordt gezien.

Verschillende studies hebben al geprobeerd voorspellende scores voor IAI te definiëren. Deze scores worden vastgesteld na het uitvoeren van aanvullende laboratoriumtesten en omvatten bijna altijd het uitvoeren van een abdominale echografie. Ze hebben het voordeel dat ze het gebruik van de scanner en dus de blootstelling aan ioniserende stralen verminderen, maar vereenvoudigen niet de behandeling van kleine trauma's waarvoor het mogelijk zou zijn om helemaal geen aanvullende onderzoeken uit te voeren, als ze van tevoren zijn gedefinieerd.

Retrospectieve studie van de anamnestische en klinische elementen van patiënten zonder enige IAI zou het mogelijk kunnen maken om klinische situaties te identificeren waarin het uitvoeren van aanvullende onderzoeken niet nodig is. Op deze manier kan de handelwijze voor kleine trauma's worden vereenvoudigd door toezicht en klinische herbeoordeling te bevorderen in plaats van het routinematige gebruik van aanvullende tests, waardoor de tijd die op de pediatrische spoedeisende hulp wordt doorgebracht, wordt verkort.