Bewertung professioneller Praktiken bei der Behandlung stumpfer Bauchverletzungen bei Kindern im pädiatrischen Notfall

Bei Kindern im Alter von 1 bis 18 Jahren sind Traumata eine der häufigsten Todesursachen, noch vor Krebs und angeborenen Fehlbildungen. Bei den traumatischen Mechanismen handelt es sich vor allem um Unfälle im öffentlichen Straßenverkehr (Autounfälle, Zweiradunfälle, Unfälle mit Fußgängerbeteiligung), Sportunfälle (insbesondere Fahrrad- und Reitunfälle), Stürze aus großer Höhe oder auf einen stumpfen Gegenstand sowie absichtliche oder unabsichtliche direkte Unfälle Treffer. Die Sterblichkeit hängt hauptsächlich mit der Beteiligung des Schädels, des Brustkorbs und des Abdomens zusammen und es besteht eine deutliche männliche Dominanz (Geschlechtsverhältnis 2 bis 3 Jungen / 1 Mädchen).

In Frankreich ist das stumpfe Bauchtrauma bei Kindern (BATiC) ein häufiger Grund für eine Konsultation in pädiatrischen Notfällen. Es macht 20 bis 30 % der Kindheitstraumata aus, von denen 10 bis 30 % zu potenziell lebensbedrohlichen intraabdominalen Verletzungen (IAI) führen. In der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind die am stärksten betroffenen Organe die Milz, die Leber, die Nieren und die Bauchspeicheldrüse. In seltenen Fällen können auch Hohlorgane wie der Dünndarm, der Zwölffingerdarm, der Dickdarm oder der Magen betroffen sein. In selteneren Fällen kann es zu Wunden im Mesenterium kommen.

BATiC lehnt das penetrierende Bauchtrauma ab, das nur 5 bis 15 % der Bauchtrauma bei Kindern ausmacht. Es ist häufig Teil eines Mehrfachtraumas, das definiert wird durch „ein Kind, das ein Trauma erlitten hat, dessen Kinetik wahrscheinlich mindestens zwei Läsionen verursacht, von denen mindestens eine lebensbedrohlich sein kann“.

Obwohl Mehrfachtraumata nur 14 % der Kindheitstraumata ausmachen, sind sie dennoch die häufigste Todesursache nach dem ersten Lebensjahr. Dies motiviert seit mehreren Jahren die Erstellung von Notfallbehandlungsprotokollen im Zuge der Entwicklung von „Traumazentren“. Daher verfügt Polytrauma über gut kodifizierte diagnostische Kriterien und eine präzise und systematische Behandlung, die auf pädiatrische Notfälle anwendbar sind. Bezüglich des isolierten BATiC ist die Geschäftsführung weniger eindeutig. Obwohl es häufiger vorkommt, profitiert BATiC mit niedriger oder mittlerer Kinetik nicht von einem klaren Managementprotokoll.

Tatsächlich berücksichtigt die Behandlung eines Kindes, das für BATiC in der pädiatrischen Notaufnahme aufgenommen wurde, nicht unbedingt den traumatischen Mechanismus. Die derzeit angewandte Vorgehensweise umfasst zumindest eine anfängliche klinische Bewertung, die manchmal nach einer Überwachungsphase wiederholt wird. Dann wird sie häufig durch die Durchführung einer Blutuntersuchung und einer Bildgebung ergänzt, um eine mögliche IAI zu erkennen.

In der aktuellen Praxis wählen einige Praktiker diesen systematischen Ansatz von BATiC, der von Anfang an ergänzende Prüfungen einbezieht, um einen IAI nie außer Acht zu lassen. Andere scheinen eine eher zurückhaltende Haltung gegenüber der Verwendung ergänzender Prüfungen zu vertreten, wenn die anfängliche Beurteilung beruhigend ist. Es ist klar, dass viele Bauchtraumata nicht durch eine viszerale Verletzung kompliziert werden. Vor allem, wenn der traumatische Mechanismus minimal ist und die anfängliche klinische Beurteilung keine schwerwiegenden Anzeichen erkennen lässt. In diesen unterschiedlichen Situationen kann die Durchführung zusätzlicher Untersuchungen tatsächlich übertrieben erscheinen.

Daher besteht eine große Heterogenität von BATiC und eine stark arztabhängige Versorgung, die den geringfügigen traumatischen Mechanismus nicht immer berücksichtigt.

Die Erstellung eines validierten Managementprotokolls für BATiC, wie es bei Polytrauma der Fall sein kann, ist aufgrund der großen Vielfalt traumatischer Mechanismen und ihrer variablen Kinetik schwierig. Dies gilt umso mehr, als derselbe Mechanismus dazu führt, dass Menschen je nach Alter und morphologischen Merkmalen des Kindes nicht systematisch denselben Läsionen ausgesetzt sind. Es ist von grundlegender Bedeutung, die anatomischen und physiologischen Besonderheiten des heranwachsenden Kindes zu berücksichtigen, die seine Zerbrechlichkeit angesichts eines Bauchtraumas bestimmen. Eine weitere Schwierigkeit liegt in der anamnestischen Erfassung von Fakten, die aufgrund des Alters des Kindes, seiner Befürchtungen (Krankenhausumgebung, Reaktion der Betreuungsperson), des medizinischen Kontexts (Allgemeinzustand, zugrunde liegende Pathologie, psychischer Zustand) und des sozialen Kontexts (insbesondere) eingeschränkt sein können Fall einer Misshandlung). Dies ist umso schwieriger, wenn das Trauma für Dritte überhaupt nicht sichtbar ist.

Mehrere Studien haben bereits versucht, Vorhersagewerte für IAI zu definieren. Diese Ergebnisse werden nach der Durchführung zusätzlicher Labortests ermittelt und umfassen fast immer die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Sie haben den Vorteil, dass der Einsatz des Scanners und damit die Belastung durch ionisierende Strahlen reduziert werden, sie vereinfachen jedoch nicht die Behandlung geringfügiger Traumata, bei denen bei vorheriger Festlegung überhaupt auf zusätzliche Untersuchungen verzichtet werden könnte.

Eine retrospektive Untersuchung der anamnestischen und klinischen Aspekte von Patienten ohne IAI könnte die Identifizierung klinischer Situationen ermöglichen, in denen die Durchführung ergänzender Untersuchungen nicht erforderlich ist. Auf diese Weise könnte die Vorgehensweise bei geringfügigen Traumata vereinfacht werden, indem Überwachung und klinische Neubeurteilung anstelle der routinemäßigen Verwendung zusätzlicher Tests gefördert werden, wodurch die Zeit verkürzt wird, die in der pädiatrischen Notaufnahme verbracht wird.