Evaluering af professionel praksis i håndteringen af ​​stumpe abdominale traumer hos børn i den pædiatriske nødsituation

For børn i alderen 1 til 18 år er traumer en af ​​de førende dødsårsager forud for kræft og medfødte misdannelser. De traumatiske mekanismer er hovedsageligt ulykker på offentlig vej (bilulykker, tohjulsulykker, ulykker med en fodgænger), sportsulykker (især cykling og ridning), fald fra høj højde eller på en stump genstand og tilsigtet eller utilsigtet direkte hits. Dødelighed er hovedsageligt korreleret med involvering af kraniet, thorax og abdomen, og der er en klar mandlig overvægt (kønsforhold 2 til 3 drenge/1 pige).

I Frankrig er stumpe abdominale traumer hos børn (BATiC) en hyppig grund til konsultation i pædiatriske nødsituationer. Det tegner sig for 20 til 30 % af traumer i barndommen, hvoraf 10 til 30 % resulterer i potentielt livstruende intraabdominale skader (IAI). I rækkefølge efter hyppighed er de mest berørte organer milten, leveren, nyrerne og bugspytkirtlen. Sjældent kan hule organer som tyndtarmen, tolvfingertarmen, tyktarmen eller maven blive påvirket. I sjældnere tilfælde kan sår i mesenteriet ses.

BATiC er modstander af penetrerende abdominal traume, som kun udgør 5 til 15% af abdominal traumer hos børn. Det er ofte en del af et multiple traume defineret af "et barn, der har lidt et traume, hvis kinetik sandsynligvis vil forårsage mindst to læsioner, hvoraf mindst en kan være livstruende".

Mens multiple traumer kun tegner sig for 14 % af barndomstraumer, er det ikke desto mindre hovedårsagen til dødsfald efter 1 års alderen. Dette har i flere år motiveret etableringen af ​​akutbehandlingsprotokoller under fremdriften af ​​udviklingen af ​​"traumecentre". Derfor har polytrauma velkodificerede diagnostiske kriterier og præcis og systematisk håndtering, der gælder for pædiatriske nødsituationer. Vedrørende den isolerede BATiC er ledelsen mindre entydig. Selvom det er hyppigere, har BATiC med lav eller medium kinetik ikke fordel af nogen klar styringsprotokol.

Behandlingen af ​​et barn indlagt for BATiC på den pædiatriske skadestue tager ikke nødvendigvis højde for den traumatiske mekanisme. Den fremgangsmåde, der i øjeblikket er vedtaget, involverer mindst en indledende klinisk evaluering, nogle gange gentaget efter en periode med overvågning. Derefter suppleres det ofte med udførelse af en blodprøve og billeddannelse, der sigter mod at opdage mulig IAI.

I den nuværende praksis vælger nogle praktikere denne systematiske tilgang til BATiC, inklusive supplerende undersøgelser fra starten, for aldrig at ignorere en IAI. Andre synes at støtte en mere forbeholden holdning til brugen af ​​supplerende eksamener, når den indledende vurdering er betryggende. Det er klart, at mange abdominale traumer ikke kompliceres af nogen visceral skade. Især når den traumatiske mekanisme er minimal, og når den indledende kliniske evaluering ikke identificerer elementer af alvor. I disse forskellige situationer kan det faktisk virke overdrevet at udføre yderligere undersøgelser.

Derfor er der en stor heterogenitet af BATiC og en stærkt behandlerafhængig pleje, som ikke altid tager højde for den mindre traumatiske mekanisme.

At etablere en valideret håndteringsprotokol for BATiC, som det kan være tilfældet med polytrauma, er vanskelig på grund af den store mangfoldighed af traumatiske mekanismer og deres variable kinetik. Så meget desto mere, da den samme mekanisme ikke systematisk udsætter mennesker for de samme læsioner afhængigt af barnets alder og dets morfologiske karakteristika. Det er grundlæggende at tage de anatomiske og fysiologiske specificiteter i det voksende barn i betragtning, som definerer dets skrøbelighed i forhold til abdominal traume. En anden vanskelighed ligger i den anamnestiske indsamling af fakta, som kan være begrænset på grund af barnets alder, dets betænkelighed (hospitalmiljø, omsorgspersonens reaktion), den medicinske kontekst (almentilstand, underliggende patologi, psykologisk tilstand) og den sociale kontekst (særligt tilfælde af mishandling). Dette er så meget desto sværere, når traumet slet ikke ses af en tredjepart.

Adskillige undersøgelser har allerede forsøgt at definere prædiktive scores for IAI. Disse resultater er fastsat efter udførelse af yderligere laboratorietests og omfatter næsten altid udførelse af en abdominal ultralyd. De har den fordel, at de reducerer brugen af ​​scanneren og dermed udsættelse for ioniserende stråler, men forenkler ikke håndteringen af ​​mindre traumer, for hvilke det ville være muligt slet ikke at udføre yderligere undersøgelser, hvis de er defineret på forhånd.

Retrospektiv undersøgelse af de anamnestiske og kliniske elementer hos patienter uden nogen IAI kunne tillade identifikation af kliniske situationer, hvor udførelse af komplementære undersøgelser ikke er nødvendig. På denne måde kunne handlingsforløbet for mindre traumer forenkles ved at fremme overvågning og klinisk revurdering i stedet for rutinemæssig brug af yderligere tests, og derved reducere tidsforbruget på den pædiatriske skadestue.