Valutazione delle pratiche professionali nella gestione del trauma addominale contusivo nei bambini nell'emergenza pediatrica

Per i bambini da 1 a 18 anni il trauma è una delle principali cause di morte, davanti al cancro e alle malformazioni congenite. I meccanismi traumatici sono principalmente incidenti su strade pubbliche (automobili, incidenti su due ruote, incidenti che coinvolgono un pedone), incidenti sportivi (soprattutto in bicicletta e a cavallo), cadute dall'alto o su un oggetto contundente, e diretti dolosi o involontari colpi. La mortalità è principalmente correlata con l'interessamento del cranio, del torace e dell'addome e c'è una netta predominanza maschile (rapporto tra i sessi 2 a 3 ragazzi/1 ragazza).

In Francia, il trauma addominale chiuso nei bambini (BATiC) è un motivo frequente di consultazione nelle emergenze pediatriche. Rappresenta dal 20 al 30% dei traumi infantili, tra i quali il 10-30% si traduce in lesioni intra-addominali potenzialmente letali (IAI). In ordine di frequenza, gli organi più colpiti sono la milza, il fegato, i reni e il pancreas. Raramente possono essere colpiti organi cavi come l'intestino tenue, il duodeno, il colon o lo stomaco. In casi più rari si possono curare piaghe del mesentere.

BATiC si oppone al trauma addominale penetrante, che rappresenta solo dal 5 al 15% dei traumi addominali nei bambini. Fa spesso parte di un trauma multiplo definito da "un bambino che ha subito un trauma la cui cinetica può causare almeno due lesioni, almeno una delle quali può essere pericolosa per la vita".

Mentre il trauma multiplo rappresenta solo il 14% dei traumi infantili, è comunque la principale causa di morte dopo l'età di 1 anno. Da diversi anni ciò ha motivato l'istituzione di protocolli di trattamento di emergenza sotto l'impulso dello sviluppo di "centri traumatologici". Il politrauma ha quindi criteri diagnostici ben codificati e una gestione precisa e sistematica, applicabili alle emergenze pediatriche. Per quanto riguarda il BATiC isolato, la gestione è meno univoca. Sebbene sia più frequente, il BATiC con cinetica bassa o media non beneficia di alcun protocollo di gestione chiaro.

Infatti, la gestione di un bambino ricoverato per BATiC nel pronto soccorso pediatrico non tiene necessariamente conto del meccanismo traumatico. La linea d'azione attualmente adottata prevede almeno una valutazione clinica iniziale, talvolta ripetuta dopo un periodo di monitoraggio. Quindi è spesso integrato dall'esecuzione di un esame del sangue e di imaging volti a rilevare possibili IAI.

Nella pratica corrente, alcuni professionisti scelgono questo approccio sistematico di BATiC, inclusi esami complementari fin dall'inizio, per non ignorare mai un IAI. Altri sembrano sostenere un atteggiamento più riservato al ricorso agli esami complementari quando la valutazione iniziale è rassicurante. È chiaro che molti traumi addominali non sono complicati da alcuna lesione viscerale. Soprattutto quando il meccanismo traumatico è minimo e quando la valutazione clinica iniziale non individua elementi di gravità. In queste diverse situazioni, l'effettuazione di ulteriori esami può effettivamente sembrare eccessiva.

Esiste quindi una grande eterogeneità di BATiC e una cura fortemente dipendente dal professionista che non sempre tiene conto del meccanismo traumatico minore.

Stabilire un protocollo di gestione validato per BATiC, come può essere il caso del politrauma, è difficile a causa della grande diversità dei meccanismi traumatici e della loro cinetica variabile. Tanto più che lo stesso meccanismo non espone sistematicamente le persone alle stesse lesioni a seconda dell'età del bambino e delle sue caratteristiche morfologiche. È fondamentale prendere in considerazione le specificità anatomiche e fisiologiche del bambino in crescita che definiscono la sua fragilità di fronte ai traumi addominali. Un'altra difficoltà risiede nella raccolta anamnestica di fatti che possono essere limitati dall'età del bambino, dalla sua apprensione (ambiente ospedaliero, reazione del caregiver), dal contesto medico (condizione generale, patologia sottostante, stato psicologico) e dal contesto sociale (particolare caso di maltrattamento). Questo è tanto più difficile quando il trauma non è affatto visto da una terza parte.

Diversi studi hanno già cercato di definire i punteggi predittivi per IAI. Questi punteggi vengono stabiliti dopo aver eseguito ulteriori test di laboratorio e quasi sempre includono l'esecuzione di un'ecografia addominale. Hanno il vantaggio di ridurre l'uso dello scanner, quindi l'esposizione ai raggi ionizzanti, ma non semplificano la gestione di piccoli traumi per i quali sarebbe possibile non effettuare esami aggiuntivi, se preventivamente definiti.

Lo studio retrospettivo degli elementi anamnestici e clinici di pazienti senza IAI potrebbe consentire l'individuazione di situazioni cliniche in cui non è necessaria l'esecuzione di esami complementari. In questo modo si potrebbe semplificare il corso dell'azione per i traumi minori, promuovendo la sorveglianza e la rivalutazione clinica piuttosto che l'uso routinario di test aggiuntivi, riducendo così il tempo trascorso nel pronto soccorso pediatrico.