Léčba předčasně přeruší depresi (TIDE)

Design: TIDE je otevřená randomizovaná studie se dvěma paralelními rameny a dlouhodobým sledováním.

Účastníci: Zúčastní se mládež a mladí dospělí s těžkou depresivní poruchou.

Nábor: Mladí lidé ve věku 12 až 25 let budou rekrutováni prostřednictvím rodinných lékařů, služeb duševního zdraví dětí a dospívajících (NSHA, IWK Central doporučení), zdraví studentů, tradiční reklamy (plakáty) a reklamy na sociálních sítích (Instagram, Facebook, Reddit a Cvrlikání).

Náhodné přidělení: Souhlasící způsobilí účastníci budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 k intervenci A (kognitivně-behaviorální terapie) nebo intervenci B (optimalizovaná léčba antidepresivy), nezávislým statistikem pomocí náhodných bloků (velikost bloku 4 až 8), stratifikovaných podle věk účastníka (<18; ≥18). Alokační sekvenci bude držet statistik na samostatném místě (oddělení výzkumných metod) a zůstane skryta před hodnotícím a léčebným týmem, dokud nebude dokončeno základní hodnocení.

Intervence: Naším cílem je personalizovat výběr mezi zavedenou aktivní léčbou, nikoli testovat aktivní léčbu proti neaktivní kontrole. Zkoušející proto nabídne každému účastníkovi, který vstupuje do studie, zásah, který je považován za bezpečný a účinný. V rámci zavedených intervencí výzkumník vybral dvě, které mají největší množství důkazů o účinnosti: kognitivně-behaviorální terapii a antidepresivum fluoxetin. Tyto dvě intervence jsou v rovnováze, což znamená, že zkoušející má stejně vysoké očekávání úspěchu léčby od obou přístupů. Přesto tyto dvě léčebné strategie představují odlišné volby, přičemž intervence A se opírá o intenzivní psychologickou léčbu a intervence B o optimalizované podávání nejlépe zavedené medikamentózní léčby deprese u mládeže.

Protože první epizoda deprese je dynamický stav s různými výsledky, bude intervence probíhat ve fázích.

Fáze 0: Vedení. Účastníci mohou do studie vstoupit v různých fázích začátku první epizody, přičemž někteří začínají v okamžiku, kdy jsou indikace pro léčbu nebo kritéria způsobilosti nejisté, nebo v době, kdy účastník není rozhodnutý, zda potřebuje nebo chce zahájit aktivní léčbu. Pro přizpůsobení se těmto časným stádiím existuje úvodní 1–4 týdny ke stanovení diagnózy, posouzení závažnosti a podpoře účastníka při rozhodování, zda chce zahájit aktivní léčbu. Tato fáze bude zahrnovat až čtyři týdenní setkání s klinickým lékařem (psychiatrem, psychologem nebo CBT terapeutem), které může zahrnovat shromažďování informací, poskytování informací, monitorování rizik a podpůrný kontakt, ale žádnou kognitivně-behaviorální terapii nebo farmakoterapii. Pokud se účastník a lékař dohodnou, že léčba je indikována, může účastník přejít do fáze 1 (aktivní intervence). Fáze 0 není náhodná. Pokud se účastník uzdraví a již nesplňuje kritéria pro zařazení nebo se rozhodne, že nepotřebuje aktivní léčbu, může přejít přímo do fáze 3 (následné).

Fáze 1: Aktivní zásahy. V této fázi bude všem účastníkům nabídnuta aktivní léčba deprese. K přidělení radomu dojde na začátku fáze 1 a určí, zda bude účastníkovi nabídnuta intervence A nebo intervence B.

Intervence A: Kognitivně-behaviorální terapie (CBT). Tato intervence začíná kurzem 20 individuálních KBT, nabízených po dobu 16 týdnů. Sezení budou probíhat individuálně, přičemž vyškolený a pod dohledem vedený CBT terapeut bude věnovat plnou pozornost vždy jednomu účastníkovi. V průběhu léčby účastníci rozvinou porozumění kognitivním, behaviorálním, emocionálním a environmentálním faktorům, které přispívají k udržení jejich deprese. Naučí se a uplatňují dovednosti k přerušení neužitečných kognitivních a behaviorálních vzorců a zapojí se do řízeného průzkumu, aby zlepšili sebeporozumění. CBT je strukturovaná léčba založená na spolupráci a jako taková bude každé sezení probíhat podle podobného vzoru a bude zahájeno společně stanoveným programem. Týdenní „domácí úkoly“ budou využívány k maximalizaci příležitostí k procvičování a upevňování nových dovedností s cílem, aby účastník byl schopen tyto dovednosti aplikovat i po ukončení terapie. Jednotlivá sezení lze kombinovat s volitelnými rodinnými/rodičovskými/partnerskými sezeními v závislosti na situaci a preferencích účastníka. Všechny relace budou nahrávány na video, aby byl umožněn vysoce kvalitní dohled, věrnost a zajištění kvality. Tento způsob podávání odpovídá nejlepším dostupným důkazům pro CBT u dospívajících a mladých dospělých, které se díky přísným studiím prokázaly jako nejlepší praxe.

Intervence B: Farmakoterapie antidepresivy. Výběr antidepresiv se řídí nejlepšími důkazy pro léčbu deprese u dospívajících a mladých dospělých. Zkoušející zpočátku nabídne léčbu fluoxetinem, počínaje dávkou 10 mg jednou denně a zvýšením na 20 mg jednou denně po jednom týdnu, pokud je tolerován, což je protokol stanovený jako bezpečný a účinný u dospívajících i dospělých v několika studiích. Další zvýšení dávky na 40 nebo 60 mg bude možné na základě rovnováhy pozitivních účinků a vedlejších účinků a klinického úsudku v souladu s doporučeními pro tuto věkovou skupinu. V případech intolerance nebo nežádoucí reakce na fluoxetin přejde zkoušející na sertralin (25 až 200 mg) nebo escitalopram (5 až 20 mg), další dvě antidepresiva schválená Food and Drug Administration pro depresivní poruchu u dospívajících. Léčba fluoxetinem (nebo sertralinem nebo escitalopramem) bude optimalizována po dobu 16 týdnů, což je časový rámec srovnatelný s intervencí KBT. Zkoušející očekává, že většina účastníků bude užívat antidepresivum pouze tak dlouho, jak je potřeba, aby se minimalizovala celková expozice farmakoterapii. Farmakoterapii budou řídit a předepisovat kvalifikovaní psychiatři, označovaní tímto protokolem jako farmakoterapeuti. Farmakoterapeut bude objednávat při zahájení léčby, po 1 týdnu, dvou týdnech a poté ve dvoutýdenních intervalech pro připomenutí 16týdenního období akutní léčby.

Fáze 2. Pokračovací léčba a zkřížené možnosti: Po dokončení kurzu KBT nebo antidepresiv budou další rozhodnutí záviset na výsledku počáteční léčby a budou přizpůsobena na základě diskuse mezi účastníkem a klinickým lékařem. Pokud je dosaženo úplné remise deprese, další fáze může zahrnovat pokračování stejné léčby (až 4 booster sezení CBT, pokračující léčba antidepresivy). Pokud není dosaženo remise, nejlépe doporučeným dalším krokem je přechod na jinou zavedenou léčbu (nebo její přidání). Účastníkům, kteří dostali CBT ve fázi 1 a nedosáhli remise, bude proto nabídnuta léčba antidepresivem a účastníkům, kteří dostali antidepresivum ve fázi 1, bude nabídnuta CBT. Rozhodnutí, zda pokračovat v léčbě 1. stupně, bude založeno na poměru přínosů a nežádoucích účinků pro účastníka. Účastníci, kteří začali s antidepresivy ve stadiu 1 a nedosáhli úplné remise, se mohou rozhodnout pokračovat v léčbě antidepresivem a zároveň užívat CBT nebo přerušit antidepresivum s koordinovanou podporou farmakoterapeuta a KBT terapeuta.

Fáze 3: Sledování. Vyšetřovatelé budou účastníky sledovat jednou za 3 měsíce po dobu až 2 let. Účelem této fáze sledování je sledování stability remise a funkčních výsledků. Pokud vyšetřovatelé identifikují opětovné objevení se symptomů deprese, nabídnou podle potřeby intervence ve 2. stádiu nebo vhodné klinické doporučení na základě konzultace s hlavním zkoušejícím nebo jiným kvalifikovaným psychiatrem. U účastníků, kteří nedosáhnou remise ve stádiích 1 a 2, mohou klinicky doporučené další kroky zahrnovat augmentaci s další léčbou. Taková augmentační léčba je mimo rozsah předkládaného protokolu. Účastníkům bude umožněno zůstat ve fázi následného sledování, i když jim bude poskytnuta další léčba prostřednictvím pravidelných klinických služeb nebo dalších studií.