Die Behandlung unterbricht Depressionen frühzeitig (TIDE)

Design: TIDE ist eine randomisierte Open-Label-Studie mit zwei parallelen Armen und Langzeit-Follow-up.

Teilnehmer: Jugendliche und junge Erwachsene mit schweren depressiven Störungen werden teilnehmen.

Rekrutierung: Junge Menschen im Alter von 12 bis 25 Jahren werden über Hausärzte, Kinder- und Jugendpsychiatriedienste (NSHA, IWK-Zentralüberweisung), Studentengesundheit, traditionelle Werbung (Poster) und Social-Media-Werbung (Instagram, Facebook, Reddit und Twitter).

Zufallszuteilung: Zustimmende berechtigte Teilnehmer werden von einem unabhängigen Statistiker unter Verwendung von Zufallsblöcken (Blockgröße 4 bis 8), stratifiziert nach, im Verhältnis 1:1 nach dem Zufallsprinzip Intervention A (kognitive Verhaltenstherapie) oder Intervention B (optimierte Behandlung mit Antidepressiva) zugeteilt Teilnehmeralter (<18; ≥18). Die Zuordnungssequenz wird von einem Statistiker an einem separaten Ort (der Abteilung für Forschungsmethoden) geführt und bleibt dem Bewertungs- und Behandlungsteam verborgen, bis die Ausgangsbewertung abgeschlossen ist.

Interventionen: Unser Ziel ist es, die Wahl zwischen etablierten aktiven Behandlungen zu personalisieren, nicht eine aktive Behandlung gegen eine inaktive Kontrolle zu testen. Daher bietet der Prüfarzt jedem Teilnehmer, der an der Studie teilnimmt, eine Intervention an, die als sicher und wirksam erwiesen ist. Innerhalb der etablierten Interventionen wählte der Prüfarzt zwei aus, die die größte Evidenz für die Wirksamkeit aufweisen: die kognitive Verhaltenstherapie und das Antidepressivum Fluoxetin. Diese beiden Interventionen sind ausgeglichen, was bedeutet, dass der Prüfarzt von beiden Ansätzen gleich hohe Erwartungen an den Behandlungserfolg hat. Dennoch stellen die beiden Behandlungsstrategien unterschiedliche Wahlmöglichkeiten dar, wobei Intervention A auf einer intensiven psychologischen Behandlung und Intervention B auf einer optimierten Bereitstellung der am besten etablierten medikamentösen Behandlung von Depressionen in der Jugend beruht.

Da die erste Depressionsepisode ein dynamischer Zustand mit unterschiedlichen Folgen ist, wird die Intervention schrittweise erfolgen.

Phase 0: Hineingehen. Die Teilnehmer können in verschiedenen Stadien des Beginns der ersten Episode in die Studie eintreten, wobei einige zu einem Zeitpunkt beginnen, an dem die Indikationen für die Behandlung oder die Eignungskriterien unsicher sind, oder zu einem Zeitpunkt, an dem der Teilnehmer unentschlossen ist, ob er eine aktive Behandlung beginnen muss oder möchte. Um diesen frühen Stadien Rechnung zu tragen, gibt es eine Vorlaufzeit von 1-4 Wochen, um die Diagnose zu stellen, den Schweregrad zu beurteilen und den Teilnehmer bei der Entscheidung zu unterstützen, ob er eine aktive Behandlung beginnen möchte. Diese Phase umfasst bis zu vier wöchentliche Treffen mit einem Kliniker (Psychiater, Psychologe oder CBT-Therapeut), die das Sammeln von Informationen, die Bereitstellung von Informationen, die Risikoüberwachung und den unterstützenden Kontakt beinhalten können, aber keine kognitive Verhaltenstherapie oder Pharmakotherapie. Wenn der Teilnehmer und der Kliniker sich einig sind, dass eine Behandlung angezeigt ist, kann der Teilnehmer zu Stufe 1 übergehen (aktive Intervention). Stufe 0 ist nicht randomisiert. Wenn sich der Teilnehmer erholt und die Einschlusskriterien nicht mehr erfüllt oder entscheidet, dass er keine aktive Behandlung benötigt, kann er direkt zu Stufe 3 (Nachsorge) übergehen.

Stufe 1: Aktive Interventionen. In dieser Phase wird allen Teilnehmern eine aktive Behandlung der Depression angeboten. Die Radom-Zuweisung erfolgt zu Beginn von Phase 1 und bestimmt, ob dem Teilnehmer Intervention A oder Intervention B angeboten wird.

Intervention A: Kognitive Verhaltenstherapie (CBT). Diese Intervention beginnt mit einem Kurs von 20 Sitzungen individueller CBT, die über 16 Wochen angeboten werden. Die Sitzungen werden einzeln durchgeführt, wobei ein ausgebildeter und überwachter CBT-Therapeut jeweils einem Teilnehmer die volle Aufmerksamkeit schenkt. Im Laufe der Behandlung entwickeln die Teilnehmer ein Verständnis für die kognitiven, verhaltensbezogenen, emotionalen und umweltbedingten Faktoren, die zur Aufrechterhaltung ihrer Depression beitragen. Sie lernen und wenden Fähigkeiten an, um nicht hilfreiche kognitive und Verhaltensmuster zu unterbrechen und sich an geführten Erkundungen zu beteiligen, um das Selbstverständnis zu verbessern. CBT ist eine strukturierte und kollaborative Behandlung und daher folgt jede Sitzung einem ähnlichen Muster und beginnt mit einer gemeinsam festgelegten Agenda. Wöchentliche „Hausaufgaben“ werden verwendet, um die Möglichkeiten zum Üben und Festigen neuer Fähigkeiten zu maximieren, mit dem Ziel, dass der Teilnehmer diese Fähigkeiten weit über das Ende der Therapie hinaus anwenden kann. Die Einzelsitzungen können je nach Situation und Präferenzen der Teilnehmer mit optionalen Familien-/Eltern-/Partnersitzungen kombiniert werden. Alle Sitzungen werden auf Video aufgezeichnet, um eine qualitativ hochwertige Überwachung, Treue- und Qualitätssicherung zu ermöglichen. Diese Art der Durchführung entspricht der besten verfügbaren Evidenz für CBT für Jugendliche und junge Erwachsene, die durch strenge Studien als beste Praxis etabliert wurde.

Intervention B: Antidepressive Pharmakotherapie. Die Wahl der Antidepressiva folgt den besten etablierten Beweisen für die Behandlung von Depressionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Der Prüfarzt wird zunächst eine Behandlung mit Fluoxetin anbieten, beginnend mit 10 mg einmal täglich und bei Verträglichkeit nach einer Woche auf 20 mg einmal täglich erhöhen, ein Protokoll, das sich in mehreren Studien als sicher und wirksam sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen erwiesen hat. Zusätzliche Dosiserhöhungen auf 40 oder 60 mg sind möglich, basierend auf dem Gleichgewicht der positiven Wirkungen und Nebenwirkungen und der klinischen Beurteilung, im Einklang mit den Empfehlungen für diese Altersgruppe. Bei Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen auf Fluoxetin wechselt der Prüfarzt zu Sertralin (25 bis 200 mg) oder Escitalopram (5 bis 20 mg), den beiden anderen Antidepressiva, die von der Food and Drug Administration für schwere depressive Störungen bei Jugendlichen zugelassen sind. Die Behandlung mit Fluoxetin (oder Sertralin oder Escitalopram) wird über 16 Wochen optimiert, ein Zeitrahmen, der mit der CBT-Intervention vergleichbar ist. Der Prüfarzt geht davon aus, dass die meisten Teilnehmer das Antidepressivum nur so lange verwenden werden, wie es erforderlich ist, um die Gesamtexposition gegenüber der Pharmakotherapie zu minimieren. Die Pharmakotherapie wird von qualifizierten Psychiatern, die in diesem Protokoll als Pharmakotherapeuten bezeichnet werden, verwaltet und verschrieben. Der Apotheker wird zu Beginn der Behandlung, nach 1 Woche, nach 2 Wochen und dann in zweiwöchigen Abständen Termine zur Erinnerung an die 16-wöchige Akutbehandlungszeit einhalten.

Stufe 2. Fortsetzungsbehandlung und Wechseloptionen: Nach Abschluss eines CBT- oder Antidepressivum-Kurses hängen weitere Entscheidungen vom Ergebnis der Erstbehandlung ab und werden auf der Grundlage eines Gesprächs zwischen dem Teilnehmer und einem Kliniker personalisiert. Wenn eine vollständige Remission der Depression erreicht wird, kann die nächste Stufe die Fortsetzung derselben Behandlung beinhalten (bis zu 4 Auffrischungssitzungen CBT, fortgesetzte Behandlung mit einem Antidepressivum). Wenn keine Remission erreicht wird, ist der am besten empfohlene nächste Schritt die Umstellung auf (oder die Ergänzung) der anderen etablierten Behandlung. Daher wird Teilnehmern, die CBT in Stufe 1 erhalten haben und keine Remission erreicht haben, eine Behandlung mit einem Antidepressivum angeboten, und Teilnehmern, die das Antidepressivum in Stufe 1 erhalten haben, wird CBT angeboten. Die Entscheidung, ob die Behandlung in Stufe 1 fortgesetzt werden soll, basiert auf der Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen für den Teilnehmer. Teilnehmer, die in Stufe 1 mit Antidepressiva begonnen haben und keine vollständige Remission erreicht haben, können sich entscheiden, das Antidepressivum fortzusetzen, während sie gleichzeitig CBT erhalten, oder das Antidepressivum mit koordinierter Unterstützung durch den Pharmakotherapeuten und den CBT-Therapeuten abzusetzen.

Stufe 3: Nachsorge. Die Ermittler werden die Teilnehmer bis zu 2 Jahre lang alle 3 Monate begleiten. Der Zweck dieser Nachsorgephase besteht darin, die Stabilität der Remission und die funktionellen Ergebnisse zu überwachen. Wenn die Prüfärzte das Wiederauftreten depressiver Symptome feststellen, bieten die Prüfärzte Interventionen der Stufe 2 oder eine geeignete klinische Überweisung an, je nach Bedarf, basierend auf der Konsultation des Hauptprüfarztes oder eines anderen qualifizierten Psychiaters. Bei Teilnehmern, die in den Stadien 1 und 2 keine Remission erreichen, können die klinisch sinnvollen nächsten Schritte eine Augmentation mit zusätzlicher Behandlung beinhalten. Eine solche Augmentationsbehandlung geht über den Rahmen des vorliegenden Protokolls hinaus. Die Teilnehmer dürfen in der Nachsorgephase bleiben, auch wenn sie eine zusätzliche Behandlung durch reguläre klinische Dienste oder zusätzliche Studien erhalten.