Il trattamento interrompe precocemente la depressione (TIDE)

Design: TIDE è uno studio randomizzato in aperto con due bracci paralleli e follow-up a lungo termine.

Partecipanti: Parteciperanno giovani e giovani adulti con disturbo depressivo maggiore.

Reclutamento: i giovani di età compresa tra 12 e 25 anni saranno reclutati attraverso i medici di famiglia, i servizi di salute mentale per bambini e adolescenti (NSHA, IWK Central referral), la salute degli studenti, la pubblicità tradizionale (manifesti) e la pubblicità sui social media (Instagram, Facebook, Reddit e Twitter).

Assegnazione casuale: i partecipanti ammissibili consenzienti saranno assegnati in modo casuale in rapporto 1: 1 all'intervento A (terapia cognitivo-comportamentale) o all'intervento B (trattamento antidepressivo ottimizzato), da uno statistico indipendente utilizzando blocchi casuali (dimensioni del blocco da 4 a 8), stratificati per età dei partecipanti (<18; ≥18). La sequenza di assegnazione sarà conservata da uno statistico in un luogo separato (l'Unità dei metodi di ricerca) e rimarrà nascosta al team di valutazione e trattamento fino al completamento della valutazione di base.

Interventi: Il nostro obiettivo è personalizzare la scelta tra trattamenti attivi stabiliti, non testare un trattamento attivo rispetto a un controllo inattivo. Pertanto, lo sperimentatore offrirà a ogni partecipante che entra nello studio un intervento stabilito come sicuro ed efficace. Tra gli interventi stabiliti, l'investigatore ne ha scelti due che hanno la maggior quantità di prove di efficacia: la terapia cognitivo-comportamentale e l'antidepressivo fluoxetina. Questi due interventi sono in equilibrio, il che significa che lo sperimentatore ha aspettative altrettanto elevate di successo del trattamento da entrambi gli approcci. Eppure le due strategie di trattamento rappresentano scelte distinte, con l'intervento A che si basa su un trattamento psicologico intensivo e l'intervento B sulla somministrazione ottimizzata del trattamento farmacologico più consolidato per la depressione giovanile.

Poiché il primo episodio di depressione è uno stato dinamico con una varietà di esiti, l'intervento procederà per fasi.

Fase 0: guida. I partecipanti possono entrare nello studio in diverse fasi dell'insorgenza del primo episodio, con alcuni che iniziano in un punto in cui le indicazioni per il trattamento o i criteri di ammissibilità sono incerti o in un momento in cui il partecipante è indeciso se ha bisogno o desidera iniziare un trattamento attivo. Per accogliere queste prime fasi, c'è un lead-in di 1-4 settimane per stabilire la diagnosi, valutare la gravità e supportare il partecipante mentre decide se desidera iniziare un trattamento attivo. Questa fase includerà fino a quattro incontri settimanali con un medico (psichiatra, psicologo o terapista CBT) che possono comportare la raccolta di informazioni, la fornitura di informazioni, il monitoraggio del rischio e il contatto di supporto, ma nessuna terapia cognitivo-comportamentale o farmacoterapia. Se il partecipante e il medico concordano sul fatto che il trattamento è indicato, il partecipante può passare alla Fase 1 (intervento attivo). La fase 0 non è randomizzata. Se il partecipante si riprende e non soddisfa più i criteri di inclusione o decide di non aver bisogno di un trattamento attivo, può passare direttamente alla Fase 3 (Follow-up).

Fase 1: Interventi attivi. In questa fase, a tutti i partecipanti verrà offerto un trattamento attivo per la depressione. L'assegnazione di Radom avverrà all'inizio della Fase 1 e determinerà se al partecipante viene offerto l'Intervento A o l'Intervento B.

Intervento A: terapia cognitivo-comportamentale (CBT). Questo intervento inizia con un corso di 20 sessioni di CBT individuali, offerte nell'arco di 16 settimane. Le sessioni saranno condotte individualmente, con un terapista CBT addestrato e supervisionato che presterà la massima attenzione a un partecipante alla volta. Nel corso del trattamento i partecipanti svilupperanno una comprensione dei fattori cognitivi, comportamentali, emotivi e ambientali che contribuiscono a mantenere la loro depressione. Impareranno e applicheranno abilità per interrompere schemi cognitivi e comportamentali inutili e si impegneranno in un'esplorazione guidata per migliorare la comprensione di sé. La CBT è un trattamento strutturato e collaborativo e, come tale, ogni sessione seguirà uno schema simile e inizierà con un'agenda stabilita in modo collaborativo. I "compiti a casa" settimanali verranno utilizzati per massimizzare le opportunità di pratica e consolidamento di nuove abilità con l'obiettivo che il partecipante sia in grado di applicare queste abilità ben oltre la fine della terapia. Le sessioni individuali possono essere combinate con sessioni facoltative di famiglia/genitore/partner, a seconda della situazione e delle preferenze del partecipante. Tutte le sessioni saranno videoregistrate per consentire una supervisione di alta qualità, fedeltà e garanzia di qualità. Questa modalità di erogazione corrisponde alle migliori evidenze disponibili per la CBT per adolescenti e giovani adulti, stabilita come la migliore pratica attraverso prove rigorose.

Intervento B: farmacoterapia antidepressiva. La scelta degli antidepressivi segue le migliori evidenze consolidate per il trattamento della depressione negli adolescenti e nei giovani adulti. Lo sperimentatore offrirà inizialmente un trattamento con fluoxetina, a partire da 10 mg una volta al giorno e aumentando a 20 mg una volta al giorno dopo una settimana se tollerato, un protocollo stabilito come sicuro ed efficace sia negli adolescenti che negli adulti in più studi. Ulteriori aumenti della dose a 40 o 60 mg saranno possibili sulla base del bilancio degli effetti positivi e degli effetti collaterali e del giudizio clinico, in linea con le raccomandazioni in questa fascia di età. In caso di intolleranza o reazione avversa alla fluoxetina, lo sperimentatore passerà alla sertralina (da 25 a 200 mg) o all'escitalopram (da 5 a 20 mg), gli altri due antidepressivi autorizzati dalla Food and Drug Administration per il disturbo depressivo maggiore negli adolescenti. Il trattamento con fluoxetina (o sertralina, o escitalopram) sarà ottimizzato nell'arco di 16 settimane, un lasso di tempo paragonabile all'intervento CBT. Lo sperimentatore prevede che la maggior parte dei partecipanti utilizzerà l'antidepressivo solo per il tempo necessario per ridurre al minimo l'esposizione complessiva alla farmacoterapia. La farmacoterapia sarà gestita e prescritta da psichiatri qualificati, indicati come farmacoterapisti attraverso questo protocollo. Il farmacoterapista terrà gli appuntamenti all'inizio del trattamento, dopo 1 settimana, due settimane e poi a intervalli bisettimanali per il promemoria del periodo di trattamento acuto di 16 settimane.

Fase 2. Continuazione del trattamento e opzioni di crossover: dopo il completamento di un ciclo di CBT o antidepressivo, ulteriori decisioni dipendono dall'esito del trattamento iniziale e saranno personalizzate, sulla base di una discussione tra il partecipante e un medico. Se si ottiene una remissione completa della depressione, la fase successiva può comportare la continuazione dello stesso trattamento (fino a 4 sessioni di richiamo di CBT, trattamento continuato con un antidepressivo). Se non si ottiene una remissione, il miglior passo successivo raccomandato è il passaggio (o l'aggiunta) all'altro trattamento stabilito. Pertanto, ai partecipanti che hanno ricevuto la CBT nella Fase 1 e non hanno raggiunto la remissione verrà offerto un trattamento con un antidepressivo e ai partecipanti che hanno ricevuto l'antidepressivo nella Fase 1 verrà offerta la CBT. La decisione se continuare il trattamento della Fase 1 si baserà sull'equilibrio tra benefici ed effetti avversi per il partecipante. I partecipanti che hanno iniziato l'antidepressivo nella Fase 1 e non hanno raggiunto la remissione completa possono decidere di continuare l'antidepressivo mentre ricevono anche la CBT o di interrompere l'antidepressivo con il supporto coordinato del farmacoterapeuta e del terapista della CBT.

Fase 3: follow-up. Gli investigatori seguiranno i partecipanti una volta ogni 3 mesi per un massimo di 2 anni. Lo scopo di questa fase di follow-up è monitorare la stabilità della remissione e gli esiti funzionali. Se gli investigatori identificano la ricomparsa di sintomi depressivi, gli investigatori offriranno interventi di Fase 2 o un rinvio clinico appropriato, a seconda dei casi, sulla base della consultazione con il ricercatore principale o altro psichiatra qualificato. Per i partecipanti che non ottengono la remissione nelle fasi 1 e 2, i passaggi successivi clinicamente consigliabili possono comportare l'aumento con un trattamento aggiuntivo. Tale trattamento di aumento è oltre lo scopo del presente protocollo. I partecipanti potranno rimanere nella fase di follow-up anche se ricevono cure aggiuntive attraverso servizi clinici regolari o studi aggiuntivi.