Behandling avbryter depresjon tidlig (TIDE)

Design: TIDE er en åpen randomisert studie med to parallelle armer og langtidsoppfølging.

Deltakere: Ungdom og unge voksne med alvorlig depressiv lidelse vil delta.

Rekruttering: Ungdom i alderen 12 til 25 år vil bli rekruttert gjennom familieleger, psykisk helsetjenester for barn og unge (NSHA, IWK sentral henvisning), studenthelse, tradisjonell reklame (plakater) og annonsering i sosiale medier (Instagram, Facebook, Reddit og Twitter).

Tilfeldig tildeling: Kvalifiserte deltakere som samtykker, vil bli tilfeldig tildelt i forholdet 1:1 til intervensjon A (kognitiv atferdsterapi) eller intervensjon B (optimalisert antidepressiv behandling), av en uavhengig statistiker som bruker tilfeldige blokker (blokkstørrelse 4 til 8), stratifisert av deltakeralder (<18; ≥18). Tildelingssekvensen vil bli holdt av en statistiker på et eget sted (forskningsmetodeenheten) og vil forbli skjult for vurderings- og behandlingsteamet inntil baselinevurderingen er fullført.

Intervensjoner: Det er vårt mål å tilpasse valget mellom etablerte aktive behandlinger, ikke å teste en aktiv behandling mot en inaktiv kontroll. Derfor vil etterforskeren tilby alle deltakere som deltar i studien en intervensjon som er etablert som sikker og effektiv. Innenfor de etablerte intervensjonene valgte etterforskeren to som har størst mengde bevis for effekt: kognitiv atferdsterapi og antidepressiva fluoksetin. Disse to intervensjonene er i likevekt, noe som betyr at etterforskeren har like høye forventninger til behandlingssuksess fra begge tilnærmingene. Likevel representerer de to behandlingsstrategiene distinkte valg, med intervensjon A som er avhengig av intensiv psykologisk behandling og intervensjon B på optimalisert levering av den best etablerte medisinbehandlingen for depresjon hos ungdom.

Fordi den første episoden av depresjon er en dynamisk tilstand med en rekke utfall, vil intervensjonen foregå i etapper.

Trinn 0: Led inn. Deltakerne kan gå inn i studien på forskjellige stadier av den første episodens begynnelse, med noen som starter på et punkt der indikasjonene for behandling eller kvalifikasjonskriterier er usikre eller på et tidspunkt hvor deltakeren er usikker på om de trenger eller ønsker å starte aktiv behandling. For å imøtekomme disse tidlige stadiene er det en innkjøring på 1-4 uker for å etablere diagnosen, vurdere alvorlighetsgraden og støtte deltakeren mens de bestemmer seg for om de ønsker å starte aktiv behandling. Dette stadiet vil inkludere opptil fire ukentlige møter med en kliniker (psykiater, psykolog eller CBT-terapeut) som kan innebære informasjonsinnhenting, informasjonsformidling, risikoovervåking og støttende kontakt, men ingen kognitiv atferdsterapi eller farmakoterapi. Hvis deltakeren og klinikeren er enige om at behandling er indisert, kan deltakeren gå over til trinn 1 (aktiv intervensjon). Trinn 0 er ikke randomisert. Dersom deltakeren blir frisk og ikke lenger oppfyller inklusjonskriteriene eller bestemmer seg for at de ikke trenger aktiv behandling, kan de gå direkte over til trinn 3 (oppfølging).

Trinn 1: Aktive intervensjoner. På dette stadiet vil alle deltakerne få tilbud om aktiv behandling for depresjon. Radomallokering vil skje i begynnelsen av trinn 1 og vil avgjøre om deltakeren tilbys Intervensjon A eller Intervensjon B.

Intervensjon A: Kognitiv atferdsterapi (KBT). Denne intervensjonen starter med et kurs på 20 økter med individuell CBT, tilbudt over 16 uker. Øktene vil bli gjennomført én-til-én, med en utdannet og veiledet CBT-terapeut som gir full oppmerksomhet til én deltaker om gangen. I løpet av behandlingen vil deltakerne utvikle en forståelse av de kognitive, atferdsmessige, emosjonelle og miljømessige faktorene som bidrar til å opprettholde deres depresjon. De vil lære og bruke ferdigheter for å avbryte uhjelpsomme kognitive og atferdsmønstre og engasjere seg i veiledet utforskning for å forbedre selvforståelsen. CBT er en strukturert og samarbeidende behandling, og som sådan vil hver økt følge et lignende mønster og starte med en samarbeidende agenda. Ukentlig "lekser" vil bli brukt for å maksimere mulighetene for øving og konsolidering av nye ferdigheter med mål om at deltakeren skal kunne anvende disse ferdighetene langt utover terapiavslutningen. De individuelle øktene kan kombineres med valgfrie familie-/foreldre-/partnerøkter, avhengig av deltakerens situasjon og preferanser. Alle økter vil bli tatt opp på video for å tillate høykvalitets tilsyn, troskap og kvalitetssikring. Denne leveringsmåten tilsvarer det beste beviset tilgjengelig for CBT for ungdom og unge voksne som er etablert som den beste praksisen gjennom strenge forsøk.

Intervensjon B: Antidepressiv farmakoterapi. Valget av antidepressiva følger de best etablerte bevisene for behandling av depresjon hos ungdom og unge voksne. Utforskeren vil i utgangspunktet tilby behandling med fluoksetin, som starter med 10 mg én gang daglig og øker til 20 mg én gang daglig etter én uke hvis tolerert, en protokoll etablert som sikker og effektiv hos både ungdom og voksne gjennom flere studier. Ytterligere doseøkninger til 40 eller 60 mg vil være mulig basert på balanse mellom positive effekter og bivirkninger og klinisk vurdering, i samsvar med anbefalinger i denne aldersgruppen. I tilfeller av intoleranse eller bivirkning på fluoksetin, vil etterforskeren bytte til sertralin (25 til 200 mg) eller escitalopram (5 til 20 mg), de to andre antidepressiva som er lisensiert av Food and Drug Administration for alvorlig depressiv lidelse hos ungdom. Behandlingen med fluoksetin (eller sertralin eller escitalopram) vil bli optimalisert over 16 uker, en tidsramme som kan sammenlignes med CBT-intervensjonen. Etterforskeren forventer at de fleste deltakerne bare vil bruke antidepressiva så lenge det er nødvendig for å minimere den totale eksponeringen for farmakoterapi. Farmakoterapi vil bli administrert og foreskrevet av kvalifiserte psykiatere, referert til som farmakoterapeuter gjennom denne protokollen. Farmakoterapeuten vil holde time ved oppstart av behandlingen, etter 1 uke, to uker og deretter med to ukers intervaller for påminnelse om 16 ukers akutt behandlingsperiode.

Trinn 2. Fortsatt behandling og cross-over-alternativer: Etter fullføring av et kur med CBT eller antidepressiva, avhenger ytterligere beslutninger av resultatet av den første behandlingen og vil bli tilpasset, basert på en diskusjon mellom deltakeren og en kliniker. Hvis en full remisjon av depresjon oppnås, kan neste stadium innebære fortsettelse av samme behandling (opptil 4 booster-økter med CBT, fortsatt behandling med et antidepressivum). Hvis en remisjon ikke oppnås, er det best anbefalte neste trinnet overgang til (eller tillegg av) den andre etablerte behandlingen. Derfor vil deltakere som fikk CBT i trinn 1 og ikke nådde remisjon, få tilbud om behandling med antidepressiva, og deltakere som fikk antidepressiva i trinn 1 vil få tilbud om CBT. Beslutningen om å fortsette trinn 1-behandlingen vil være basert på balansen mellom fordeler og bivirkninger for deltakeren. Deltakere som startet antidepressiva i trinn 1 og ikke oppnådde full remisjon, kan bestemme seg for å fortsette med antidepressiva mens de også får CBT eller å stoppe antidepressiva med koordinert støtte fra farmakoterapeuten og CBT-terapeuten.

Trinn 3: Oppfølging. Etterforskerne vil følge deltakerne en gang hver tredje måned i opptil 2 år. Formålet med denne oppfølgingsfasen er å overvåke stabiliteten til remisjon og funksjonelle utfall. Hvis etterforskerne identifiserer gjenopptreden av depressive symptomer, vil etterforskerne tilby trinn 2 intervensjoner eller passende klinisk henvisning basert på konsultasjon med hovedetterforsker eller annen kvalifisert psykiater. For deltakere som ikke oppnår remisjon i trinn 1 og 2, kan de klinisk tilrådelige neste trinnene innebære forsterkning med tilleggsbehandling. Slik forsterkningsbehandling er utenfor rammen av denne protokollen. Deltakerne vil få lov til å forbli i oppfølgingsstadiet selv om de får tilleggsbehandling gjennom vanlige kliniske tjenester eller tilleggsstudier.