El tratamiento interrumpe la depresión antes de tiempo (TIDE)

Diseño: TIDE es un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta con dos brazos paralelos y seguimiento a largo plazo.

Participantes: Participarán jóvenes y adultos jóvenes con trastorno depresivo mayor.

Reclutamiento: Los jóvenes de 12 a 25 años serán reclutados a través de médicos de familia, servicios de salud mental para niños y adolescentes (NSHA, referencia de IWK Central), salud estudiantil, publicidad tradicional (carteles) y publicidad en redes sociales (Instagram, Facebook, Reddit y Gorjeo).

Asignación aleatoria: los participantes elegibles que den su consentimiento serán asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 a la intervención A (terapia cognitivo-conductual) o a la intervención B (tratamiento antidepresivo optimizado), por un estadístico independiente utilizando bloques aleatorios (tamaño de bloque de 4 a 8), estratificados por edad del participante (<18; ≥18). La secuencia de asignación estará a cargo de un estadístico en un lugar separado (la Unidad de Métodos de Investigación) y permanecerá oculta para el equipo de evaluación y tratamiento hasta que se complete la evaluación inicial.

Intervenciones: Nuestro objetivo es personalizar la elección entre los tratamientos activos establecidos, no probar un tratamiento activo contra un control inactivo. Por lo tanto, el investigador ofrecerá a cada participante que ingrese al estudio una intervención que se establezca como segura y efectiva. Dentro de las intervenciones establecidas, el investigador eligió dos que tienen la mayor evidencia de eficacia: la terapia cognitivo-conductual y el antidepresivo fluoxetina. Estas dos intervenciones están en equilibrio, lo que significa que el investigador tiene una expectativa igualmente alta de éxito del tratamiento con ambos enfoques. Sin embargo, las dos estrategias de tratamiento representan opciones distintas, con la intervención A que se basa en un tratamiento psicológico intensivo y la intervención B en la administración optimizada del tratamiento farmacológico mejor establecido para la depresión en los jóvenes.

Debido a que el primer episodio de depresión es un estado dinámico con una variedad de resultados, la intervención se realizará por etapas.

Etapa 0: entrada. Los participantes pueden ingresar al estudio en diferentes etapas del inicio del primer episodio, y algunos comienzan en un punto en el que las indicaciones para el tratamiento o los criterios de elegibilidad son inciertos o en un momento en que el participante no está seguro de si necesita o desea comenzar un tratamiento activo. Para adaptarse a estas primeras etapas, hay una introducción de 1 a 4 semanas para establecer el diagnóstico, evaluar la gravedad y apoyar al participante mientras decide si desea comenzar un tratamiento activo. Esta etapa incluirá hasta cuatro reuniones semanales con un médico (psiquiatra, psicólogo o terapeuta de TCC) que pueden incluir la recopilación de información, el suministro de información, el control de riesgos y el contacto de apoyo, pero no la terapia cognitivo-conductual ni la farmacoterapia. Si el participante y el médico están de acuerdo en que está indicado el tratamiento, el participante puede pasar a la Etapa 1 (intervención activa). La etapa 0 no es aleatoria. Si el participante se recupera y ya no cumple con los criterios de inclusión o decide que no necesita un tratamiento activo, puede pasar directamente a la Etapa 3 (Seguimiento).

Etapa 1: Intervenciones activas. En esta etapa, a todos los participantes se les ofrecerá un tratamiento activo para la depresión. La asignación aleatoria ocurrirá al comienzo de la Etapa 1 y determinará si al participante se le ofrece la Intervención A o la Intervención B.

Intervención A: Terapia cognitivo-conductual (TCC). Esta intervención comienza con un curso de 20 sesiones de TCC individual, ofrecidas durante 16 semanas. Las sesiones se llevarán a cabo uno a uno, con un terapeuta de TCC capacitado y supervisado que brindará atención completa a un participante a la vez. A lo largo del tratamiento, los participantes desarrollarán una comprensión de los factores cognitivos, conductuales, emocionales y ambientales que contribuyen a mantener su depresión. Aprenderán y aplicarán habilidades para interrumpir patrones cognitivos y conductuales inútiles y participarán en una exploración guiada para mejorar la autocomprensión. La TCC es un tratamiento estructurado y colaborativo y, como tal, cada sesión seguirá un patrón similar y comenzará con una agenda establecida en colaboración. La "tarea" semanal se utilizará para maximizar las oportunidades de práctica y consolidación de nuevas habilidades con el objetivo de que el participante pueda aplicar estas habilidades mucho más allá de la finalización de la terapia. Las sesiones individuales se pueden combinar con sesiones opcionales de familia/padres/pareja, dependiendo de la situación y preferencias del participante. Todas las sesiones serán grabadas en video para permitir una supervisión de alta calidad, fidelidad y garantía de calidad. Esta forma de entrega corresponde a la mejor evidencia disponible para la TCC para adolescentes y adultos jóvenes que se establece como la mejor práctica a través de ensayos rigurosos.

Intervención B: Farmacoterapia antidepresiva. La elección de los antidepresivos sigue la mejor evidencia establecida para el tratamiento de la depresión en adolescentes y adultos jóvenes. El investigador ofrecerá inicialmente un tratamiento con fluoxetina, comenzando con 10 mg una vez al día y aumentando a 20 mg una vez al día después de una semana si se tolera, un protocolo establecido como seguro y eficaz tanto en adolescentes como en adultos a través de múltiples ensayos. Serán posibles aumentos de dosis adicionales a 40 o 60 mg según el balance de efectos positivos y efectos secundarios y el juicio clínico, de acuerdo con las recomendaciones en este grupo de edad. En casos de intolerancia o reacción adversa a la fluoxetina, el investigador cambiará a sertralina (25 a 200 mg) o escitalopram (5 a 20 mg), los otros dos antidepresivos autorizados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el trastorno depresivo mayor en adolescentes. El tratamiento con fluoxetina (o sertralina o escitalopram) se optimizará durante 16 semanas, un marco de tiempo comparable a la intervención de TCC. El investigador espera que la mayoría de los participantes solo usen el antidepresivo durante el tiempo necesario para minimizar la exposición general a la farmacoterapia. La farmacoterapia será administrada y prescrita por psiquiatras calificados, denominados farmacoterapeutas a través de este protocolo. El farmacoterapeuta programará citas al inicio del tratamiento, después de 1 semana, dos semanas y luego en intervalos de dos semanas para recordar el período de tratamiento agudo de 16 semanas.

Etapa 2. Tratamiento de continuación y opciones cruzadas: después de completar un curso de TCC o antidepresivo, las decisiones adicionales dependen del resultado del tratamiento inicial y serán personalizadas, en base a una discusión entre el participante y un médico. Si se logra una remisión completa de la depresión, la siguiente etapa puede implicar la continuación del mismo tratamiento (hasta 4 sesiones de refuerzo de TCC, tratamiento continuo con un antidepresivo). Si no se logra una remisión, el siguiente paso mejor recomendado es el cruce (o la adición de) el otro tratamiento establecido. Por lo tanto, a los participantes que recibieron TCC en la Etapa 1 y no alcanzaron la remisión se les ofrecerá tratamiento con un antidepresivo, y a los participantes que recibieron el antidepresivo en la Etapa 1 se les ofrecerá TCC. La decisión de continuar con el tratamiento de la Etapa 1 se basará en el balance de beneficios y efectos adversos para el participante. Los participantes que comenzaron con antidepresivos en la Etapa 1 y no lograron una remisión completa pueden decidir continuar con el antidepresivo mientras reciben TCC o suspender el antidepresivo con el apoyo coordinado del farmacoterapeuta y el terapeuta de TCC.

Etapa 3: Seguimiento. Los investigadores seguirán a los participantes una vez cada 3 meses hasta por 2 años. El propósito de esta etapa de seguimiento es monitorear la estabilidad de la remisión y los resultados funcionales. Si los investigadores identifican el resurgimiento de los síntomas depresivos, los investigadores ofrecerán intervenciones de la Etapa 2 o la remisión clínica adecuada, según corresponda, en base a la consulta con el investigador principal u otro psiquiatra calificado. Para los participantes que no logran la remisión en las etapas 1 y 2, los siguientes pasos clínicamente recomendables pueden implicar el aumento con tratamiento adicional. Tal tratamiento de aumento está más allá del alcance del presente protocolo. A los participantes se les permitirá permanecer en la etapa de seguimiento incluso si reciben tratamiento adicional a través de servicios clínicos regulares o estudios adicionales.