Behandling afbryder depression tidligt (TIDE)

Design: TIDE er et åbent randomiseret forsøg med to parallelle arme og langtidsopfølgning.

Deltagere: Unge og unge voksne med svær depressiv lidelse vil deltage.

Rekruttering: Unge i alderen 12 til 25 vil blive rekrutteret gennem familielæger, børn og unges mentale sundhedstjenester (NSHA, IWK Central henvisning), studerendes sundhed, traditionel annonce (plakater) og annoncer på sociale medier (Instagram, Facebook, Reddit og Twitter).

Tilfældig tildeling: Berettigede samtykkende deltagere vil blive tilfældigt allokeret i forholdet 1:1 til intervention A (kognitiv adfærdsterapi) eller intervention B (optimeret antidepressiv behandling), af en uafhængig statistiker ved hjælp af tilfældige blokke (blokstørrelse 4 til 8), stratificeret efter deltageralder (<18; ≥18). Tildelingssekvensen vil blive holdt af en statistiker på et separat sted (forskningsmetoderenheden) og vil forblive skjult for vurderings- og behandlingsteamet, indtil baseline-vurderingen er afsluttet.

Interventioner: Det er vores mål at personliggøre valget mellem etablerede aktive behandlinger, ikke at teste en aktiv behandling mod en inaktiv kontrol. Derfor vil investigator tilbyde alle deltagere, der deltager i undersøgelsen, en intervention, der er etableret som sikker og effektiv. Inden for de etablerede interventioner valgte investigator to, der har den største mængde bevis for effektivitet: kognitiv adfærdsterapi og det antidepressive middel fluoxetin. Disse to interventioner er i ligevægt, hvilket betyder, at investigator har lige høje forventninger til behandlingssucces fra begge tilgange. Alligevel repræsenterer de to behandlingsstrategier forskellige valg, hvor intervention A er afhængig af intensiv psykologisk behandling og intervention B på optimeret levering af den bedst etablerede medicinbehandling til depression hos unge.

Fordi den første episode af depression er en dynamisk tilstand med en række forskellige udfald, vil interventionen forløbe i etaper.

Trin 0: Før ind. Deltagerne kan gå ind i undersøgelsen på forskellige stadier af den første episodes begyndelse, hvor nogle starter på et tidspunkt, hvor indikationerne for behandling eller berettigelseskriterier er usikre, eller på et tidspunkt, hvor deltageren er i tvivl om, hvorvidt de har brug for eller ønsker at starte aktiv behandling. For at imødekomme disse tidlige stadier er der en lead-in på 1-4 uger til at stille diagnosen, vurdere sværhedsgraden og støtte deltageren, mens der tages stilling til, om de ønsker at starte aktiv behandling. Denne fase vil omfatte op til fire ugentlige møder med en kliniker (psykiater, psykolog eller CBT-terapeut), som kan involvere informationsindsamling, informationsudbud, risikoovervågning og støttende kontakt, men ingen kognitiv adfærdsterapi eller farmakoterapi. Hvis deltageren og klinikeren er enige om, at behandling er indiceret, kan deltageren gå over til trin 1 (aktiv intervention). Trin 0 er ikke randomiseret. Hvis deltageren kommer sig og ikke længere opfylder inklusionskriterierne eller beslutter sig for, at de ikke har brug for aktiv behandling, kan de gå direkte over til trin 3 (opfølgning).

Fase 1: Aktive interventioner. På dette stadie vil alle deltagere blive tilbudt aktiv behandling for depression. Radomallokering vil ske i begyndelsen af ​​trin 1 og vil afgøre, om deltageren tilbydes Intervention A eller Intervention B.

Intervention A: Kognitiv adfærdsterapi (CBT). Denne intervention starter med et kursus på 20 sessioner med individuel CBT, der tilbydes over 16 uger. Sessionerne vil blive gennemført en-til-en, hvor en uddannet og superviseret CBT-terapeut giver fuld opmærksomhed til én deltager ad gangen. I løbet af behandlingen vil deltagerne udvikle en forståelse af de kognitive, adfærdsmæssige, følelsesmæssige og miljømæssige faktorer, som bidrager til at opretholde deres depression. De vil lære og anvende færdigheder til at afbryde uhjælpsomme kognitive og adfærdsmønstre og engagere sig i guidet udforskning for at forbedre selvforståelsen. CBT er en struktureret og kollaborativ behandling, og som sådan vil hver session følge et lignende mønster og starte med en fælles dagsorden. Ugentlige "hjemmeopgaver" vil blive brugt til at maksimere mulighederne for øvelse og konsolidering af nye færdigheder med det formål, at deltageren kan anvende disse færdigheder langt efter terapiens afslutning. De individuelle sessioner kan kombineres med valgfri familie-/forældre-/partnersessioner afhængig af deltagerens situation og præferencer. Alle sessioner vil blive videooptaget for at tillade supervision, troskabs- og kvalitetssikring af høj kvalitet. Denne leveringsmåde svarer til den bedste evidens, der er tilgængelig for CBT til unge og unge voksne, som er etableret som den bedste praksis gennem strenge forsøg.

Intervention B: Antidepressiv farmakoterapi. Valget af antidepressiva følger den bedst etablerede evidens for behandling af depression hos unge og unge voksne. Investigatoren vil indledningsvis tilbyde behandling med fluoxetin, startende med 10 mg én gang dagligt og stigende til 20 mg én gang dagligt efter en uge, hvis det tolereres, en protokol, der er etableret som sikker og effektiv hos både unge og voksne på tværs af flere forsøg. Yderligere dosisstigninger til 40 eller 60 mg vil være mulige baseret på balancen mellem positive virkninger og bivirkninger og klinisk vurdering, i overensstemmelse med anbefalingerne i denne aldersgruppe. I tilfælde af intolerance eller bivirkning over for fluoxetin vil investigator skifte til sertralin (25 til 200 mg) eller escitalopram (5 til 20 mg), de to andre antidepressiva, der er godkendt af Food and Drug Administration til svær depressiv lidelse hos unge. Behandlingen med fluoxetin (eller sertralin eller escitalopram) vil blive optimeret over 16 uger, en tidsramme, der kan sammenlignes med CBT-interventionen. Investigator forventer, at de fleste deltagere kun vil bruge antidepressiva så længe, ​​som det er nødvendigt for at minimere den samlede eksponering for farmakoterapi. Farmakoterapi vil blive administreret og ordineret af kvalificerede psykiatere, kaldet farmakoterapeuter gennem denne protokol. Farmakoterapeuten afholder tider ved behandlingsstart, efter 1 uge, to uger og derefter med to ugers intervaller til påmindelse om den 16 ugers akutte behandlingsperiode.

Fase 2. Fortsættelse af behandling og cross-over muligheder: Efter afslutning af et forløb med CBT eller antidepressiv medicin, afhænger yderligere beslutninger af resultatet af den indledende behandling og vil blive tilpasset, baseret på en diskussion mellem deltageren og en kliniker. Hvis en fuld remission af depression opnås, kan næste fase involvere fortsættelse af den samme behandling (op til 4 booster-sessioner med CBT, fortsat behandling med et antidepressivum). Hvis en remission ikke opnås, er det bedst anbefalede næste trin overgangen til (eller tilføjelsen af) den anden etablerede behandling. Derfor vil deltagere, der modtog CBT i trin 1 og ikke nåede remission, blive tilbudt behandling med et antidepressivt middel, og deltagere, der fik det antidepressive middel i trin 1, vil blive tilbudt CBT. Beslutningen om at fortsætte trin 1-behandlingen vil være baseret på balancen mellem fordele og bivirkninger for deltageren. Deltagere, der startede med antidepressiv medicin i trin 1 og ikke opnåede fuld remission, kan beslutte at fortsætte med antidepressiva, mens de også får CBT eller at stoppe med antidepressiva med koordineret støtte fra farmakoterapeuten og CBT-terapeuten.

Trin 3: Opfølgning. Efterforskerne vil følge deltagerne en gang hver 3. måned i op til 2 år. Formålet med denne opfølgningsfase er at overvåge stabiliteten af ​​remission og funktionelle resultater. Hvis efterforskerne identificerer fornyet opståen af ​​depressive symptomer, vil efterforskerne tilbyde trin 2-interventioner eller passende klinisk henvisning baseret på konsultation med den primære investigator eller en anden kvalificeret psykiater. For deltagere, der ikke opnår remission i trin 1 og 2, kan de klinisk tilrådelige næste trin involvere forstærkning med yderligere behandling. En sådan forstærkningsbehandling ligger uden for rammerne af nærværende protokol. Deltagerne får lov til at forblive i opfølgningsfasen, selvom de modtager yderligere behandling gennem almindelige kliniske tjenester eller yderligere undersøgelser.