O tratamento interrompe a depressão precocemente (TIDE)

Projeto: TIDE é um estudo randomizado aberto com dois braços paralelos e acompanhamento de longo prazo.

Participantes: Participarão jovens e adultos jovens com transtorno depressivo maior.

Recrutamento: Jovens de 12 a 25 anos serão recrutados por meio de médicos de família, serviços de saúde mental para crianças e adolescentes (NSHA, referência central do IWK), saúde estudantil, anúncios tradicionais (cartazes) e anúncios de mídia social (Instagram, Facebook, Reddit e Twitter).

Alocação aleatória: Os participantes elegíveis consentidos serão alocados aleatoriamente na proporção de 1:1 para intervenção A (terapia cognitivo-comportamental) ou intervenção B (tratamento antidepressivo otimizado), por um estatístico independente usando blocos aleatórios (tamanho do bloco 4 a 8), estratificado por idade do participante (<18; ≥18). A sequência de alocação será mantida por um estatístico em um local separado (a Unidade de Métodos de Pesquisa) e permanecerá oculta da equipe de avaliação e tratamento até que a avaliação inicial seja concluída.

Intervenções: Nosso objetivo é personalizar a escolha entre tratamentos ativos estabelecidos, não testar um tratamento ativo contra um controle inativo. Portanto, o investigador oferecerá a cada participante que entrar no estudo uma intervenção que seja considerada segura e eficaz. Dentre as intervenções estabelecidas, o investigador escolheu duas que possuem maior quantidade de evidências de eficácia: a terapia cognitivo-comportamental e o antidepressivo fluoxetina. Essas duas intervenções estão em equilíbrio, o que significa que o investigador tem expectativas igualmente altas de sucesso do tratamento em ambas as abordagens. No entanto, as duas estratégias de tratamento representam escolhas distintas, com a intervenção A contando com tratamento psicológico intensivo e a intervenção B com a administração otimizada do tratamento medicamentoso mais bem estabelecido para a depressão na juventude.

Como o primeiro episódio de depressão é um estado dinâmico com uma variedade de resultados, a intervenção ocorrerá em etapas.

Estágio 0: Entrada. Os participantes podem entrar no estudo em diferentes estágios do início do primeiro episódio, com alguns começando em um ponto em que as indicações para o tratamento ou os critérios de elegibilidade são incertos ou em um momento em que o participante está indeciso sobre se precisa ou deseja iniciar o tratamento ativo. Para acomodar esses estágios iniciais, há uma introdução de 1 a 4 semanas para estabelecer o diagnóstico, avaliar a gravidade e apoiar o participante enquanto decide se deseja iniciar o tratamento ativo. Este estágio incluirá até quatro reuniões semanais com um clínico (psiquiatra, psicólogo ou terapeuta CBT) que pode envolver coleta de informações, fornecimento de informações, monitoramento de risco e contato de suporte, mas nenhuma terapia cognitivo-comportamental ou farmacoterapia. Se o participante e o médico concordarem que o tratamento é indicado, o participante pode fazer a transição para o Estágio 1 (intervenção ativa). O estágio 0 não é aleatório. Se o participante se recuperar e não atender mais aos critérios de inclusão ou decidir que não precisa de tratamento ativo, ele pode passar diretamente para o Estágio 3 (Acompanhamento).

Estágio1: Intervenções ativas. Nesta fase, todos os participantes receberão tratamento ativo para depressão. A alocação aleatória ocorrerá no início do Estágio 1 e determinará se o participante receberá a Intervenção A ou a Intervenção B.

Intervenção A: Terapia cognitivo-comportamental (TCC). Esta intervenção começa com um curso de 20 sessões individuais de TCC, oferecidas ao longo de 16 semanas. As sessões serão conduzidas individualmente, com um terapeuta de TCC treinado e supervisionado dando total atenção a um participante por vez. Ao longo do tratamento, os participantes desenvolverão uma compreensão dos fatores cognitivos, comportamentais, emocionais e ambientais que contribuem para manter a depressão. Eles aprenderão e aplicarão habilidades para interromper padrões cognitivos e comportamentais inúteis e se envolver em exploração guiada para melhorar a autocompreensão. A TCC é um tratamento estruturado e colaborativo e, como tal, cada sessão seguirá um padrão semelhante e começará com uma agenda definida de forma colaborativa. O "trabalho de casa" semanal será usado para maximizar as oportunidades de prática e consolidação de novas habilidades com o objetivo de o participante ser capaz de aplicar essas habilidades muito além do término da terapia. As sessões individuais podem ser combinadas com sessões opcionais de família/pais/parceiros, dependendo da situação e preferências do participante. Todas as sessões serão gravadas em vídeo para permitir supervisão de alta qualidade, fidelidade e garantia de qualidade. Essa forma de entrega corresponde à melhor evidência disponível para TCC para adolescentes e adultos jovens, que é estabelecida como a melhor prática por meio de testes rigorosos.

Intervenção B: Farmacoterapia antidepressiva. A escolha dos antidepressivos segue a melhor evidência estabelecida para o tratamento da depressão em adolescentes e adultos jovens. O investigador inicialmente oferecerá tratamento com fluoxetina, começando com 10 mg uma vez ao dia e aumentando para 20 mg uma vez ao dia após uma semana, se tolerado, um protocolo estabelecido como seguro e eficaz em adolescentes e adultos em vários ensaios. Aumentos de dose adicionais para 40 ou 60 mg serão possíveis com base no equilíbrio de efeitos positivos e efeitos colaterais e julgamento clínico, de acordo com as recomendações nessa faixa etária. Em casos de intolerância ou reação adversa à fluoxetina, o investigador mudará para sertralina (25 a 200mg) ou escitalopram (5 a 20mg), os outros dois antidepressivos licenciados pela Food and Drug Administration para transtorno depressivo maior em adolescentes. O tratamento com fluoxetina (ou sertralina, ou escitalopram) será otimizado ao longo de 16 semanas, prazo comparável à intervenção TCC. O investigador espera que a maioria dos participantes use o antidepressivo apenas pelo tempo necessário para minimizar a exposição geral à farmacoterapia. A farmacoterapia será administrada e prescrita por psiquiatras qualificados, referidos como farmacoterapeutas por meio deste protocolo. O farmacoterapeuta fará consultas no início do tratamento, após 1 semana, duas semanas e depois em intervalos de duas semanas para relembrar o período de tratamento agudo de 16 semanas.

Estágio 2. Continuação do tratamento e opções cruzadas: Após a conclusão de um curso de TCC ou antidepressivo, as decisões posteriores dependem do resultado do tratamento inicial e serão personalizadas com base em uma discussão entre o participante e um médico. Se a remissão total da depressão for alcançada, o próximo estágio pode envolver a continuação do mesmo tratamento (até 4 sessões de reforço de TCC, tratamento continuado com um antidepressivo). Se a remissão não for alcançada, o próximo passo mais recomendado é a transição para (ou a adição de) outro tratamento estabelecido. Portanto, os participantes que receberam TCC no Estágio 1 e não atingiram a remissão receberão tratamento com um antidepressivo, e os participantes que receberam o antidepressivo no Estágio 1 receberão TCC. A decisão de continuar o tratamento do Estágio 1 será baseada no equilíbrio de benefícios e efeitos adversos para o participante. Os participantes que iniciaram o antidepressivo no Estágio 1 e não obtiveram remissão completa podem decidir continuar o antidepressivo enquanto também recebem TCC ou interromper o antidepressivo com suporte coordenado do farmacoterapeuta e do terapeuta CBT.

Fase 3: Acompanhamento. Os investigadores acompanharão os participantes uma vez a cada 3 meses por até 2 anos. O objetivo desta etapa de acompanhamento é monitorar a estabilidade da remissão e os resultados funcionais. Se os investigadores identificarem o ressurgimento de sintomas depressivos, os investigadores oferecerão intervenções de Estágio 2 ou encaminhamento clínico apropriado, conforme apropriado, com base na consulta com o investigador principal ou outro psiquiatra qualificado. Para os participantes que não obtiveram remissão nos estágios 1 e 2, as próximas etapas clinicamente aconselháveis ​​podem envolver aumento com tratamento adicional. Esse tratamento de aumento está além do escopo do presente protocolo. Os participantes poderão permanecer no estágio de acompanhamento, mesmo que recebam tratamento adicional por meio de serviços clínicos regulares ou estudos adicionais.