Hoito keskeyttää masennuksen varhain (TIDE)

Suunnittelu: TIDE on avoin satunnaistettu tutkimus, jossa on kaksi rinnakkaista haaraa ja pitkäaikainen seuranta.

Osallistujat: Nuoret ja nuoret aikuiset, joilla on vakava masennushäiriö, osallistuvat.

Rekrytointi: 12–25-vuotiaita nuoria rekrytoidaan perhelääkäreiden, lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden (NSHA, IWK Central -lähete), opiskelijaterveyden, perinteisen ilmoituksen (julisteet) ja sosiaalisen median mainosten (Instagram, Facebook, Reddit ja Viserrys).

Satunnainen jakaminen: Suostumuksen antaneet osallistujat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 interventioon A (kognitiivinen-käyttäytymisterapia) tai interventioon B (optimoitu masennuslääkehoito). Riippumaton tilastotieteilijä käyttää satunnaisia ​​lohkoja (lohkokoko 4–8) jaoteltuna osallistujan ikä (<18; ≥18). Tilastotyöntekijä pitää allokointijaksoa erillisessä paikassa (tutkimusmenetelmien yksikkö), ja se pysyy piilossa arviointi- ja hoitotiimiltä, ​​kunnes perusarviointi on valmis.

Interventiot: Tavoitteenamme on personoida valinta vakiintuneiden aktiivisten hoitojen välillä, ei testata aktiivista hoitoa inaktiiviseen kontrolliin. Siksi tutkija tarjoaa jokaiselle tutkimukseen osallistuvalle toimenpiteen, joka on todettu turvalliseksi ja tehokkaaksi. Tutkija valitsi vakiintuneista interventioista kaksi, joilla on eniten näyttöä tehokkuudesta: kognitiivis-käyttäytymisterapia ja masennuslääke fluoksetiini. Nämä kaksi interventiota ovat tasapainossa, mikä tarkoittaa, että tutkijalla on yhtä korkeat odotukset hoidon onnistumisesta molemmista lähestymistavoista. Silti nämä kaksi hoitostrategiaa edustavat erillisiä valintoja, joissa interventio A perustuu intensiiviseen psykologiseen hoitoon ja interventio B nuorten masennukseen parhaiten kehitetyn lääkehoidon optimoituun toimitukseen.

Koska ensimmäinen masennuksen episodi on dynaaminen tila, jolla on erilaisia ​​​​tuloksia, interventio etenee vaiheittain.

Vaihe 0: Johda sisään. Osallistujat voivat osallistua tutkimukseen ensimmäisen jakson alkamisen eri vaiheissa, joista osa alkaa kohdasta, jossa hoidon indikaatiot tai kelpoisuuskriteerit ovat epävarmoja tai kun osallistuja ei ole päättänyt, tarvitseeko tai haluaako he aloittaa aktiivisen hoidon. Näiden varhaisten vaiheiden huomioon ottamiseksi on 1-4 viikon sisäänkäynnistys diagnoosin vahvistamiseksi, vakavuuden arvioimiseksi ja osallistujan tukemiseksi päätettäessä, haluavatko he aloittaa aktiivisen hoidon. Tämä vaihe sisältää enintään neljä viikoittaista tapaamista kliinikon (psykiatrin, psykologin tai CBT-terapeutin) kanssa, johon voi sisältyä tiedonkeruu, tiedon tarjoaminen, riskien seuranta ja tukeva kontakti, mutta ei kognitiivis-käyttäytymisterapiaa tai farmakoterapiaa. Jos osallistuja ja lääkäri sopivat, että hoito on aiheellista, osallistuja voi siirtyä vaiheeseen 1 (aktiivinen interventio). Vaihe 0 ei ole satunnaistettu. Jos osallistuja paranee eikä enää täytä osallistumiskriteerejä tai päättää, ettei hän tarvitse aktiivista hoitoa, hän voi siirtyä suoraan vaiheeseen 3 (seuranta).

Vaihe 1: Aktiiviset interventiot. Tässä vaiheessa kaikille osallistujille tarjotaan aktiivista masennuksen hoitoa. Satunnainen allokointi tapahtuu vaiheen 1 alussa ja se määrittää, tarjotaanko osallistujalle Interventio A vai Interventio B.

Interventio A: Kognitiivinen-käyttäytymisterapia (CBT). Tämä interventio alkaa 20 yksittäisen CBT-istunnon kurssilla, jotka tarjotaan 16 viikon aikana. Istunnot pidetään yksitellen, ja koulutettu ja ohjattu CBT-terapeutti kiinnittää täyden huomion yhteen osallistujaan kerrallaan. Hoidon aikana osallistujat kehittävät ymmärrystä kognitiivisista, käyttäytymis-, tunne- ja ympäristötekijöistä, jotka edistävät heidän masennuksensa ylläpitämistä. He oppivat ja soveltavat taitoja keskeyttääkseen hyödyttömät kognitiiviset ja käyttäytymismallit ja osallistuvat ohjattuun tutkimiseen parantaakseen itsensä ymmärtämistä. CBT on jäsennelty ja yhteistyöhön perustuva hoito, ja sellaisena jokainen istunto noudattaa samanlaista kaavaa ja alkaa yhteistyössä määritetyllä asialistalla. Viikoittaisia ​​"kotitehtäviä" käytetään maksimoimaan harjoittelumahdollisuudet ja uusien taitojen lujittaminen, jotta osallistuja voisi soveltaa näitä taitoja pitkälle terapian päättymisen jälkeen. Yksittäiset istunnot voidaan yhdistää valinnaisiin perhe-/vanhempi-/kumppani-istuntoihin osallistujan tilanteesta ja mieltymyksistä riippuen. Kaikki istunnot tallennetaan videolle korkealaatuisen valvonnan, tarkkuuden ja laadunvarmistuksen mahdollistamiseksi. Tämä toimitustapa vastaa parasta saatavilla olevaa näyttöä nuorten ja nuorten aikuisten CBT:stä, joka on vahvistettu parhaaksi käytännöksi tiukkojen kokeiden kautta.

Interventio B: Masennuslääkefarmakoterapia. Masennuslääkkeiden valinta noudattaa parhaita todisteita nuorten ja nuorten aikuisten masennuksen hoidosta. Tutkija tarjoaa aluksi hoitoa fluoksetiinilla, joka alkaa annoksella 10 mg kerran vuorokaudessa ja nostetaan 20 mg:aan kerran vuorokaudessa viikon kuluttua, jos se siedetään. Protokolla on todettu turvalliseksi ja tehokkaaksi sekä nuorille että aikuisille useissa tutkimuksissa. Annoksen lisääminen 40 tai 60 mg:aan on mahdollista positiivisten vaikutusten ja sivuvaikutusten tasapainon ja kliinisen arvion perusteella tämän ikäryhmän suositusten mukaisesti. Fluoksetiinin intoleranssin tai haittavaikutuksen ilmetessä tutkija vaihtaa sertraliiniin (25–200 mg) tai essitalopraamiin (5–20 mg), jotka ovat kaksi muuta masennuslääkettä, jotka Food and Drug Administration on hyväksynyt nuorten vakavaan masennustilaan. Hoito fluoksetiinilla (tai sertraliinilla tai essitalopraamilla) optimoidaan 16 viikon ajan, joka on verrattavissa CBT-interventioon. Tutkija odottaa, että useimmat osallistujat käyttävät masennuslääkettä vain niin kauan kuin on tarpeen kokonaisaltistuksen minimoimiseksi farmakoterapialle. Lääketerapiaa ohjaavat ja määräävät pätevät psykiatrit, joita kutsutaan tämän protokollan mukaan farmakoterapeuteiksi. Lääketerapeutti pitää aikoja hoidon alkaessa, 1 viikon, kahden viikon ja sen jälkeen kahden viikon välein muistuttamaan 16 viikon akuuttihoitojaksosta.

Vaihe 2. Hoidon jatko- ja vuorovaikutusvaihtoehdot: CBT- tai masennuslääkekurssin päätyttyä lisäpäätökset riippuvat alkuperäisen hoidon tuloksesta ja ne räätälöidään osallistujan ja kliinikon välisen keskustelun perusteella. Jos masennuksesta saavutetaan täydellinen remissio, seuraava vaihe voi sisältää saman hoidon jatkamisen (enintään 4 tehostehoitokertaa CBT:llä, masennuslääkehoidon jatkaminen). Jos remissiota ei saavuteta, paras suositeltava seuraava vaihe on siirtyminen toiseen vakiintuneeseen hoitoon (tai sen lisääminen). Siksi osallistujille, jotka saivat CBT:tä vaiheessa 1 ja jotka eivät saavuttaneet remissiota, tarjotaan masennuslääkehoitoa, ja osallistujille, jotka ovat saaneet masennuslääkettä vaiheessa 1, tarjotaan CBT. Päätös vaiheen 1 hoidon jatkamisesta perustuu hyötyjen ja haitallisten vaikutusten tasapainoon osallistujalle. Osallistujat, jotka aloittivat masennuslääkityksen vaiheessa 1 eivätkä saavuttaneet täydellistä remissiota, voivat päättää jatkaa masennuslääkettä samalla, kun he saavat myös CBT-hoitoa tai lopettaa masennuslääkkeen käytön farmakoterapeutin ja CBT-terapeutin koordinoidulla tuella.

Vaihe 3: Seuranta. Tutkijat seuraavat osallistujia 3 kuukauden välein enintään 2 vuoden ajan. Tämän seurantavaiheen tarkoituksena on seurata remission vakautta ja toiminnallisia tuloksia. Jos tutkijat havaitsevat masennusoireiden uusiutumisen, tutkijat tarjoavat tarvittaessa vaiheen 2 interventioita tai asianmukaista kliinistä lähetettä päätutkijan tai muun pätevän psykiatrin kanssa kuultuaan. Osallistujille, jotka eivät saavuta remissiota vaiheissa 1 ja 2, kliinisesti suositeltavat seuraavat vaiheet voivat sisältää augmentaation lisähoidolla. Tällainen lisäyshoito ei kuulu tämän protokollan soveltamisalaan. Osallistujat saavat jäädä seurantavaiheeseen, vaikka he saisivat lisähoitoa säännöllisillä kliinisillä palveluilla tai lisätutkimuksilla.