A kezelés korán megszakítja a depressziót (TIDE)

Tervezés: A TIDE egy nyílt elrendezésű, randomizált vizsgálat két párhuzamos karral és hosszú távú követéssel.

Résztvevők: Súlyos depresszióban szenvedő fiatalok és fiatal felnőttek vesznek részt.

Toborzás: A 12 és 25 év közötti fiatalok toborzása háziorvosokon, gyermek- és serdülőkori mentálhigiénés szolgálatokon (NSHA, IWK központi beutaló), hallgatói egészségügyön, hagyományos hirdetésen (plakátok) és közösségi médiában (Instagram, Facebook, Reddit és Twitter).

Véletlenszerű elosztás: a beleegyező jogosult résztvevőket 1:1 arányban véletlenszerűen osztja el az A (kognitív-viselkedési terápia) vagy B beavatkozás (optimalizált antidepresszáns kezelés) között, egy független statisztikus véletlenszerű blokkokat (4-8 blokkméret) használva, rétegenként. résztvevő életkora (<18; ≥18). Az elosztási szekvenciát egy statisztikus tartja egy külön helyen (a kutatási módszerekkel foglalkozó egység), és az értékelési és kezelési csoport előtt rejtve marad az alapállapot értékelésének befejezéséig.

Beavatkozások: Célunk, hogy személyre szabjuk a választást a kialakult aktív kezelések között, nem pedig az, hogy egy aktív kezelést teszteljünk egy inaktív kontroll ellen. Ezért a vizsgáló minden vizsgálatba belépő résztvevő számára biztonságosnak és hatékonynak minősített beavatkozást ajánl fel. A megállapított beavatkozásokon belül a vizsgáló kettőt választott ki, amelyek a legtöbb bizonyítékkal rendelkeznek a hatékonyságra vonatkozóan: a kognitív-viselkedési terápiát és az antidepresszáns fluoxetint. Ez a két beavatkozás egyensúlyban van, ami azt jelenti, hogy a vizsgáló mindkét megközelítésből egyformán magas elvárásokat támaszt a kezelés sikerével szemben. Mindazonáltal a két kezelési stratégia eltérő választást jelent, az A beavatkozás intenzív pszichológiai kezelésen, a B beavatkozás pedig a fiatalok depressziójának legjobban bevált gyógyszeres kezelésének optimalizálására támaszkodik.

Mivel a depresszió első epizódja egy dinamikus állapot, amelynek számos kimenetele van, a beavatkozás szakaszosan fog haladni.

0. szakasz: Bevezetés. A résztvevők az első epizód kezdetének különböző szakaszaiban léphetnek be a vizsgálatba, egyesek olyan ponton kezdődnek, amikor a kezelés indikációi vagy a jogosultsági kritériumok bizonytalanok, vagy olyan időpontban, amikor a résztvevő nem tudja eldönteni, hogy szükség van-e aktív kezelésre, vagy el akarja-e kezdeni az aktív kezelést. E korai stádiumok kezeléséhez 1-4 hét szükséges a diagnózis felállításához, a súlyosság felméréséhez és a résztvevő támogatásához annak eldöntésében, hogy kíván-e aktív kezelést kezdeni. Ez a szakasz legfeljebb heti négy találkozót foglal magában egy klinikussal (pszichiáterrel, pszichológussal vagy CBT-terapeutával), amely magában foglalhat információgyűjtést, információszolgáltatást, kockázatfigyelést és támogató kapcsolatfelvételt, de nem kognitív-viselkedési terápiát vagy farmakoterápiát. Ha a résztvevő és a klinikus egyetért abban, hogy a kezelés indokolt, a résztvevő átléphet az 1. szakaszba (aktív beavatkozás). A 0. szakasz nem véletlenszerű. Ha a résztvevő felépül, és már nem felel meg a felvételi kritériumoknak, vagy úgy dönt, hogy nincs szüksége aktív kezelésre, közvetlenül áttérhet a 3. szakaszba (követés).

1. szakasz: Aktív beavatkozások. Ebben a szakaszban minden résztvevő aktív depressziós kezelést kap. A véletlenszerű kiosztás az 1. szakasz elején történik, és meghatározza, hogy a résztvevőnek felajánlják-e az A vagy a B beavatkozást.

A beavatkozás: Kognitív-viselkedési terápia (CBT). Ez a beavatkozás egy 20 egyéni CBT kezelésből álló tanfolyammal kezdődik, amelyet 16 héten keresztül kínálnak. Az ülések egyenként kerülnek lebonyolításra, egy képzett és felügyelt CBT terapeuta mellett, amely egyszerre egy-egy résztvevőre fordít teljes figyelmet. A kezelés során a résztvevők megértik azokat a kognitív, viselkedési, érzelmi és környezeti tényezőket, amelyek hozzájárulnak depressziójuk fenntartásához. Megtanulják és alkalmazzák a nem hasznos kognitív és viselkedési minták megszakításához szükséges készségeket, és irányított felfedezésben vesznek részt az önmegértés javítása érdekében. A CBT egy strukturált és együttműködő kezelés, és mint ilyen, minden ülés hasonló mintát követ, és közösen meghatározott napirenddel kezdődik. A heti "házi feladatot" a gyakorlás lehetőségeinek maximalizálására és az új készségek megszilárdítására használják fel, azzal a céllal, hogy a résztvevő ezeket a készségeket a terápia befejezésén túl is alkalmazni tudja. Az egyéni foglalkozások a résztvevő helyzetétől és preferenciáitól függően választható családi/szülői/partneri foglalkozásokkal is összevonhatók. Minden ülést videóra rögzítenek, hogy lehetővé tegyék a kiváló minőségű felügyeletet, a hűség- és minőségbiztosítást. Ez a beadási mód megfelel a serdülők és fiatal felnőttek CBT-re vonatkozó legjobb bizonyítékának, amelyet szigorú vizsgálatok során a legjobb gyakorlatnak minősítettek.

B beavatkozás: Antidepresszáns farmakoterápia. Az antidepresszánsok kiválasztása a serdülők és fiatal felnőttek depressziójának kezelésére vonatkozó legjobb bizonyítékokat követi. A vizsgáló kezdetben fluoxetin-kezelést fog ajánlani, napi egyszeri 10 mg-tól kezdve, majd egy hét elteltével napi egyszeri 20 mg-ra emelve, ha tolerálják, ezt a protokollt serdülőknél és felnőtteknél egyaránt biztonságosnak és hatékonynak minősítették több vizsgálat során. További adag 40 vagy 60 mg-ra emelhető a pozitív hatások és a mellékhatások egyensúlya, valamint a klinikai megítélés alapján, összhangban az ebben a korcsoportban megfogalmazott ajánlásokkal. A fluoxetin intoleranciája vagy nemkívánatos reakciója esetén a vizsgáló szertralinra (25-200 mg) vagy eszcitalopramra (5-20 mg) tér át, a másik két antidepresszánsra, amelyet az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (Food and Drug Administration) engedélyezett serdülők súlyos depressziós rendellenességei miatt. A fluoxetinnel (vagy szertralinnal, vagy eszcitaloprammal) végzett kezelést 16 hétre optimalizálják, ami a CBT-beavatkozáshoz hasonló időtartam. A vizsgáló arra számít, hogy a legtöbb résztvevő csak addig fogja használni az antidepresszánst, ameddig szükséges a farmakoterápia általános expozíciójának minimalizálása érdekében. A farmakoterápiát képzett pszichiáterek irányítják és írják fel, akiket ebben a protokollban farmakoterapeutáknak neveznek. A gyógyszeres terapeuta a kezelés megkezdésekor, 1 hét, két hét után, majd kéthetes időközönként tart időpontot, emlékeztetve a 16 hetes akut kezelési időszakra.

2. szakasz: Folytatólagos kezelés és keresztezési lehetőségek: A CBT vagy az antidepresszáns kúra befejezése után a további döntések a kezdeti kezelés eredményétől függenek, és személyre szabottak, a résztvevő és a klinikus közötti megbeszélés alapján. Ha a depresszió teljes remisszióját elérik, a következő szakaszban ugyanazt a kezelést kell folytatni (legfeljebb 4 CBT emlékeztető kezelés, antidepresszáns kezelés folytatása). Ha a remisszió nem érhető el, a legjobban javasolt következő lépés a másik bevezetett kezelésre való átállás (vagy annak hozzáadása). Ezért azoknak a résztvevőknek, akik az 1. szakaszban kaptak CBT-t, és nem értek el remissziót, antidepresszáns kezelést, a CBT-t pedig, akik az 1. szakaszban kaptak antidepresszánst. Az 1. szakaszú kezelés folytatásáról szóló döntés a résztvevőt érintő előnyök és káros hatások egyensúlyán alapul. Azok a résztvevők, akik az 1. stádiumban kezdték el az antidepresszáns kezelést, és nem értek el teljes remissziót, dönthetnek úgy, hogy folytatják az antidepresszáns szedését, miközben CBT-t is kapnak, vagy a farmakoterapeuta és a CBT terapeuta összehangolt támogatásával abbahagyják az antidepresszáns szedését.

3. szakasz: Nyomon követés. A nyomozók háromhavonta egyszer követik a résztvevőket, legfeljebb 2 évig. Ennek az utánkövetési szakasznak a célja a remisszió stabilitásának és a funkcionális kimeneteleknek a nyomon követése. Ha a vizsgálók a depressziós tünetek újbóli megjelenését észlelik, a vizsgálóvezetővel vagy más képzett pszichiáterrel folytatott konzultáció alapján a 2. stádiumú beavatkozásokat vagy megfelelő klinikai beutalót ajánlanak fel. Azon résztvevők esetében, akik nem értek el remissziót az 1. és 2. stádiumban, a klinikailag javasolt következő lépések magukban foglalhatják a kiegészítő kezeléssel történő augmentációt. Az ilyen augmentációs kezelés meghaladja a jelen protokoll hatályát. A résztvevők továbbra is a követési szakaszban maradhatnak, még akkor is, ha rendszeres klinikai szolgáltatásokon vagy további vizsgálatokon keresztül további kezelésben részesülnek.