Duální vs. jediným antibiotikem impregnovaný cement v hemiartroplastice pro zlomeninu krčku stehenní kosti (DAICY)

Ve Švédsku zlomeniny kyčle ročně postihnou téměř 20 000 starších lidí, často křehkých pacientů. Ačkoli se zdá, že výskyt tohoto zranění se stabilizuje nebo dokonce mírně klesá, zlomeniny kyčle způsobují jen ve Švédsku roční ekonomickou zátěž nejméně 800 milionů EUR a náklady se zvyšují.

Zlomeniny krčku stehenní kosti (FNF) jsou hlavně zlomeniny z křehkosti u starších a křehkých osob, které postihují převážně ženy po menopauze, ale zprávy naznačují zvýšený výskyt u starších mužů. Průměrný věk pacientů trpících zlomeninou kyčle se v posledním desetiletí zvyšuje a pohybuje se kolem 80 let s exponenciálním nárůstem incidence s věkem. Celoživotní riziko zlomeniny kyčle ve Švédsku je 20 % u žen a 11 % u mužů. Zlomenina kyčle souvisí s dvojnásobným rizikem úmrtí během prvního roku po zlomenině ve srovnání s věkově odpovídajícími kontrolami.

FNF jsou klasifikovány podle stupně posunutí zlomeniny a nejpoužívanější je klasifikace Garden. S rostoucím posunem se zvyšuje riziko narušení přívodu krve do hlavice stehenní kosti. Dislokované zlomeniny představují dvě třetiny FNF. Při porušeném cévním zásobení se zvyšuje riziko poruch hojení, komplikací a reoperací při léčbě vnitřní fixací šrouby nebo čepy. U dislokovaných zlomenin u starších pacientů léčených vnitřní fixací byla v literatuře uváděna míra selhání 35–50 %. Nejčastějšími komplikacemi jsou avaskulární nekrózy a pseudoartrózy v důsledku narušeného cévního zásobení hlavice femuru a mechanického selhání v důsledku nedostatečné fixace. Dlouhodobé následné studie zdůrazňují nadřazenost náhrady kloubu endoprotézou kyčelního kloubu ve srovnání s vnitřní fixací z hlediska funkce kyčle. Totální nebo hemiartroplastika kyčelního kloubu je spolehlivou možností díky své schopnosti obnovit funkci kyčle a snížit potřebu sekundární operace po FNF. Při endoprotéze kyčelního kloubu se implantáty fixují na kost s použitím nebo bez použití kostního cementu (polymethylmethakrylát). Necementovaná fixace u pacientů s FNF byla spojena se zvýšeným rizikem periprotetických zlomenin femuru. Ve Švédsku se nejčastěji používají cementované endoprotézy kyčelního kloubu, které jsou považovány za zlatý standard pro pacienty s FNF.

Kostní cement nebo polymethylmethakrylát (PMMA) je široce používán pro fixaci implantátů v ortopedických zákrocích. PMMA funguje jako výplň dutin, která vytváří těsný prostor, který drží implantát proti kosti a působí jako „injektáž“. Kostní cementy nemají žádné adhezivní vlastnosti a místo toho spoléhají na těsné mechanické spojení mezi nepravidelným povrchem kosti a protézou. PMMA je akrylový polymer, který vzniká smícháním 2 sterilních složek, tekutého methylmethakrylátového monomeru a práškového methylmethakrylát-styrenového polymeru. Při smíchání kapalný monomer polymeruje kolem předpolymerovaných práškových částic za vzniku vytvrzeného PMMA. Při exotermické reakci vzniká teplo, které v těle dosahuje teploty kolem 82-86 °C. Pro zviditelnění cementu na rentgenových snímcích se přidává kontrastní látka (oxid zirkoničitý nebo síran barnatý).

Kostní cement se osvědčil jako nosič specifických účinných látek, např. antibiotik přidávaných do práškové složky. Antibiotika jsou dodávána přímo do místa chirurgického zákroku, což zase poskytuje vysokou koncentraci a nízkou systémovou koncentraci hluboko pod klinickými rutinními dávkami pro systémové jednotlivé injekce. Různá antibiotika byla úspěšně smíchána a použita s kostními cementy, jako je gentamycin, klindamycin atd. Ve srovnání s intramuskulárním podáním jsou systémové koncentrace gentamycinu nízké s kostním cementem, obvyklé maximální koncentrace pod 1 μg/ml (

Ve Švédsku je nejběžněji používaným cementem impregnovaný cement s nízkou dávkou (≤ 2 g antibiotického prášku na 40 g cementu) (Gentamycin). Pro revizní výkony se často používá vyšší dávka gentamycinu v kombinaci buď s vankomycinem nebo klindamycinem a značený duálně impregnovaný antibiotický cement (DIAC). U pacientů s rizikem vzniku PJI, tj. pacientů s frakturou kyčle, některé nemocnice běžně používají dvojitě impregnovaný antibiotický cement pro procedury endoprotézy kyčelního kloubu.

Infekce chirurgického místa (SSI) zůstává závažnou komplikací spojenou se zvýšenou mortalitou, prodlouženou hospitalizací, revizní operací, dlouhodobou léčbou antibiotiky, dramaticky zvýšenými náklady a namáhavou rehabilitací. SSI je třetí nejčastěji se vyskytující infekcí související se zdravotní péčí a představuje 16 % hlášených infekcí. U hemiartroplastiky byla hlášena míra infekce až 7,3 %. Bylo prokázáno, že parenterální antibiotika v elektivní primární totální endoprotéze kyčelního kloubu pro osteoartrózu snižují SSI a cement naložený antibiotiky, v kombinaci se systémovými antibiotiky je považován za nejúčinnější profylaxi proti infekci. Diskutuje se o potenciálu rozvoje rezistence mezi infikujícími organismy používáním lokálních antibiotik obecně, a zejména DIAC, ale klinické důkazy zůstávají řídké.

V nedávné randomizované studii z Anglie byla míra infekce po hemiartroplastice pro FNF snížena z 3,5 % u konvenčního cementu s jednou impregnací antibiotiky na 1,1 % při použití vysokých dávek DIAC. Observační studie ukázaly podobné snížení PJI. V současné době probíhá jedna rozsáhlá klinická studie (Bílá 8) k dalšímu zamotání potenciálního účinku DIAC ve Spojeném království.

Uspořádání studie: randomizovaná křížová studie založená na registru V prvním kroku studie jsou zahrnutá ortopedická oddělení randomizována tak, aby začala buď s kontrolní nebo intervenční léčbou. Po dokončení prvního období 2 let se místo studie změní tak, aby pro pacienty zařazené do následujícího období 2 let včetně jednoměsíčního vymývacího období využívalo jinou léčbu. Na každém oddělení jsou informace o studiu zpřístupněny na oficiálních webových stránkách ortopedického oddělení a ambulance.15 ortopedické oddělení ve Švédsku potvrdilo účast. Budou zahrnuti všichni pacienti přijatí a splňující kritéria pro zařazení a registrovaní ve švédském registru zlomenin nebo švédském registru artroplastiky. Po operaci indexu budou podrobnosti postupu a charakteristiky pacienta shromážděny v rámci švédského registru artroplastiky. Procedurální detaily zahrnují typ a značku implantátu, typ komponent (uni- nebo bipolární hlavice), typ cementu (intervence: Duálně impregnovaný antibiotický kostní cement nebo kontrola: Jednoduše impregnovaný antibiotický kostní cement), chirurgický přístup a typ antibiotická profylaxe. Charakteristiky pacienta registrované ve Švédském registru artroplastiky zahrnují indikaci k operaci, věk, pohlaví, stupeň ASA (American Society of Anesthesiologists) a index tělesné hmotnosti (BMI). Údaje o provedených revizních operacích a o reoperacích jsou evidovány ve Švédském registru artroplastik. Údaje o reoperacích jsou rovněž evidovány v Národním registru pacientů. Údaje o úmrtnosti jsou automaticky dostupné v rámci švédského registru zlomenin a švédského registru artroplastiky ze švédského registru léčiv.

Populace ve studii: Pacienti ve věku ≥60 let

Počet pacientů: cca 7000

Kritéria pro zařazení:

• Věk ≥60 let
• Diagnóza: Posunutá zlomenina krčku femuru typu AO 31-B2 nebo B3/Garden typ 3 nebo 4
• Způsobilé pro hemiartroplastiku podle místních směrnic a postupů

Kritéria vyloučení:

• Předchozí zahrnutí kontralaterální kyčle do této studie
• Patologická nebo stresová zlomenina krčku femuru nebo zlomenina sousedící s předchozím ipsilaterálním kyčelním implantátem
• Nedostupnost obou intervencí pro účastníka studie (např. citlivost na kteroukoli složku kostního cementu)
• Pacienti, kteří aktivně označili své nemocniční mapy s přidaným oznámením o ochraně osobních údajů

Primární cíl

1) Primárním cílem je posoudit, zda DIAC snižuje riziko PJI u pacientů se zlomeninou krčku femuru léčených HA o 50 % během jednoho roku.

Sekundární cíle

Sekundárním cílem (cílemi) této studie je vyhodnotit, zda existuje rozdíl mezi intervenční a kontrolní skupinou v:

1. Případná reoperace 1 rok po operaci.
2. Antibiotický předpis získaný ze švédského registru léků 120 dní a 1 rok po operaci.
3. Mortalita získaná ze švédského registru zlomenin (SFR) do 90 dnů a 1 rok po operaci.

Další výsledky:

1. Vzorce odolnosti vůči infekcím; všechny infekce identifikované v primárním cíli budou hodnoceny na profily antibiotické rezistence. Identifikováno v NPR nebo SAR a získáno posouzením lékařské dokumentace.
2. Využití zdrojů; údaje o nákladech budou získány z národních databází nebo budou odhadnuty po konzultaci s finančním oddělením nemocnice na 120 dní a 1 rok po operaci.

Zkušební období: 1. ledna 2022 – 31. ledna 2027