Dobbelt vs. enkelt-antibiotisk imprægneret cement i hemiarthroplasty for lårbenshalsfraktur (DAICY)

I Sverige rammer hoftebrud årligt tæt på 20.000 ældre, ofte skrøbelige patienter. Selvom forekomsten af ​​denne skade ser ud til at stabilisere sig eller endda falde lidt, forårsager hoftebrud en årlig økonomisk byrde på ikke mindre end 800 millioner € alene i Sverige, og omkostningerne er stigende.

Lårhalsfrakturer (FNF'er) er hovedsageligt et skrøbeligt brud hos ældre og skrøbelige, der overvejende rammer kvinder efter overgangsalderen, men rapporter har vist en øget forekomst hos ældre mænd. Gennemsnitsalderen for patienter med hoftebrud har været stigende i løbet af det sidste årti og er omkring 80 år med en eksponentiel stigning i forekomsten med alderen. Livstidsrisikoen for hoftebrud i Sverige er 20 % for kvinder og 11 % hos mænd. Et hoftebrud er relateret til en fordoblet risiko for død i løbet af det første år efter fraktur sammenlignet med aldersmatchede kontroller.

FNF'er klassificeres efter graden af ​​brudforskydning, og den mest anvendte er Garden-klassifikationen. Efterhånden som forskydningen øges, øges risikoen for forstyrrelse af blodtilførslen til lårbenshovedet. Forskudte frakturer repræsenterer to tredjedele af FNF'erne. Med en forstyrret vaskulær forsyning øges risikoen for helingsforstyrrelser, komplikationer og reoperationer, når den behandles med intern fiksering med skruer eller stifter. For forskudte frakturer hos ældre patienter behandlet med intern fiksering er fejlrater på 35-50 % rapporteret i litteraturen. De hyppigste komplikationer er avaskulær nekrose og pseudarthrose på grund af forstyrret vaskulær forsyning af lårbenshovedet og mekanisk svigt på grund af utilstrækkelig fiksering. Langtidsopfølgningsundersøgelser har understreget overlegenheden af ​​at erstatte leddet med hofteproteser i forhold til intern fiksering med hensyn til hoftefunktion. Hofteproteser med enten total- eller hemiarthroplastik er en pålidelig mulighed på grund af dens evne til at genoprette hoftefunktionen og reducere behovet for sekundær operation efter en FNF. Ved hoftearthroplastik fikseres implantater til knoglen med eller uden brug af knoglecement (polymethylmethacrylat). Ucementeret fiksering hos FNF-patienter er blevet forbundet med en øget risiko for periprostetiske lårbensfrakturer. I Sverige anvendes cementerede hofteproteser oftest og betragtes som guldstandarden for FNF-patienter.

Knoglecement eller polymethylmethacrylat (PMMA) er meget brugt til implantatfiksering i ortopædiske procedurer. PMMA fungerer som et hulrumsfyldstof, der skaber et stramt rum, som holder implantatet mod knoglen og fungerer som en 'fuge'. Knoglecementer har ingen klæbende egenskaber og er i stedet afhængig af tæt mekanisk sammenlåsning mellem den uregelmæssige knogleoverflade og protesen. PMMA er en akrylpolymer, der er dannet ved at blande 2 sterile komponenter, en flydende methylmethacrylatmonomer og en pulveriseret methylmethacrylat-styrenpolymer. Når den er blandet, polymeriserer den flydende monomer omkring de præpolymeriserede pulverpartikler til dannelse af hærdet PMMA. En eksoterm reaktion genererer varme i processen, som når temperaturer på omkring 82-86 °C i kroppen. For at gøre cementen synlig på røntgenbilleder tilsættes et kontrastmiddel (zirconiumdioxid eller bariumsulfat).

Knoglecement har vist sig nyttig som bærer af specifikke aktive stoffer, f.eks. antibiotika tilsat til pulverkomponenten. Antibiotika leveres direkte til operationsstedet, hvilket igen giver en høj koncentration og lav systemisk koncentration et godt stykke under de kliniske rutinedoser for systemiske enkeltinjektioner. Forskellige antibiotika er med succes blevet blandet og brugt med knoglecementer som gentamycin, clindamycin osv. Sammenlignet med intramuskulær administration er de systemiske koncentrationsniveauer af gentamycin lave med knoglecement, sædvanlige maksimale koncentrationer under 1 μg/ml (

I Sverige er den mest almindeligt anvendte cement den lave dosis (≤ 2 g antibiotisk pulver pr. 40 g cement) imprægneret cement (Gentamycin). Til revisionsprocedurer bruges ofte en højere dosis gentamycin i kombination med enten vancomycin eller clindamycin og mærkes med dobbelt-imprægneret antibiotisk cement (DIAC). For patienter med risiko for at opretholde en PJI, dvs. hoftefrakturpatienter, bruger nogle hospitaler rutinemæssigt dobbelt-imprægneret antibiotisk cement til hoftearthroplastik.

Operationsstedsinfektion (SSI) er fortsat en alvorlig komplikation forbundet med øget dødelighed, langvarig indlæggelse, revisionskirurgi, langtidsbehandling med antibiotika, dramatisk øgede omkostninger og en anstrengende genoptræning. SSI er den tredjehyppigst forekommende sundhedsrelaterede infektion, der tegner sig for 16 % af de indberettede infektioner. Hyppigheder af infektioner på op til 7,3% for hemiarthroplasty er blevet rapporteret. Parenterale antibiotika i elektiv primær total hoftearthroplastik for slidgigt har vist sig at reducere SSI og antibiotikafyldt cement, kombineret med systemiske antibiotika anses for at være den mest effektive profylakse mod infektion. Potentialet for at udvikle resistens blandt inficerende organismer ved at bruge lokale antibiotika generelt og især DIAC har været under diskussion, men den kliniske evidens er stadig sparsom.

I et nyligt randomiseret studie fra England blev infektionsraten efter hemiarthroplasty for FNF reduceret fra 3,5 % med konventionel enkeltimprægneret antibiotikafyldt cement til 1,1 % ved brug af højdosis DIAC. Observationsstudier har indikeret lignende reduktion i PJI. På nuværende tidspunkt er der et igangværende stort klinisk (White 8) forsøg for yderligere at indvikle den potentielle effekt af DIAC i Det Forenede Kongerige.

Undersøgelsesdesign: Registerbaseret, klyngerandomiseret krydsforsøg I første trin af undersøgelsen randomiseres de ortopædiske afdelinger, der indgår, til at starte med enten kontrol- eller interventionsbehandlingen. Efter den første periode på 2 år er afsluttet, vil undersøgelsesstedet skifte til at bruge den anden behandling for patienterne inkluderet i den efterfølgende periode på 2 år inklusive en udvaskningsperiode på en måned. På hver afdeling gøres information om undersøgelsen tilgængelig på den officielle hjemmeside, ortopædafdelingen og ambulatoriet.15 ortopædisk afdeling i Sverige har bekræftet deltagelse. Alle patienter, der er indlagt og opfylder inklusionskriterierne og registreret i det svenske frakturregister eller det svenske artroplastikregister, vil blive inkluderet. Efter indeksoperationen vil proceduremæssige detaljer og patientkarakteristika blive indsamlet i det svenske artroplastikregister. Proceduredetaljer omfatter implantattype og -mærke, type komponenter (uni- eller bipolært hoved), type cement (intervention: Dobbeltimprægneret antibiotisk knoglecement eller kontrol: Enkeltimprægneret antibiotikafyldt knoglecement), kirurgisk tilgang og type af antibiotikaprofylakse. Patientkarakteristika, der er registreret i det svenske artroplastikregister, omfatter indikation for operation, alder, køn, American Society of Anesthesiologists (ASA) karakter og body mass index (BMI). Data om udført revisionskirurgi og om reoperationer er registreret i det svenske artroplastikregister. Data om reoperationer registreres også i Landspatientregistret. Dødelighedsdata er automatisk tilgængelige i det svenske frakturregister og det svenske artroplastikregister fra det svenske lægemiddelregister.

Undersøgelsespopulation: Patienter i alderen ≥60 år

Antal patienter: ca. 7.000

Inklusionskriterier:

• Alder ≥60 år
• Diagnose: Forskudt lårbenshalsfraktur type AO 31-B2 eller B3/Garden type 3 eller 4
• Berettiget til hemiarthroplasty i henhold til lokale retningslinjer og rutiner

Ekskluderingskriterier:

• Tidligere inklusion af kontralateral hofte i denne undersøgelse
• Patologisk eller stressfraktur af lårbenshalsen eller fraktur ved siden af ​​et tidligere ipsilateralt hofteimplantat
• Utilgængelighed af begge interventioner for en undersøgelsesdeltager (f.eks. følsomhed over for nogen af ​​komponenterne i knoglecementen)
• Patienter, der aktivt har markeret deres hospitalsdiagrammer med en tilføjet privatlivsmeddelelse

Primært mål

1) Det primære formål er at vurdere, om DIAC reducerer risikoen for PJI hos patienter med lårbenshalsfraktur behandlet med en HA med 50 % inden for et år.

Sekundære mål

De(n) sekundære mål(er) med denne undersøgelse er at evaluere, om der er forskel mellem interventions- og kontrolgruppen i:

1. Enhver reoperation 1 år postoperativt.
2. Antibiotikarecept indhentet fra det svenske lægemiddelregister 120 dage og 1 år efter operationen.
3. Dødelighed opnået fra det svenske frakturregister (SFR) inden for 90 dage og 1 år efter operationen.

Andre resultater:

1. Modstandsmønstre for infektioner; alle infektioner identificeret i det primære endepunkt vil blive vurderet for antibiotikaresistensprofiler. Identificeret i NPR eller SAR og opnået ved at vurdere de medicinske filer.
2. Ressourceanvendelse; omkostningsdata vil blive indhentet fra nationale databaser eller vil blive estimeret i samråd med hospitalets økonomiafdeling til 120 dage og 1 år efter operationen.

Prøveperiode: 1. januar 2022 - 31. januar 2027