Cemento impregnato di doppio o singolo antibiotico nell'emiartroplastica per la frattura del collo del femore (DAICY)

In Svezia, le fratture dell'anca colpiscono ogni anno circa 20.000 anziani, spesso pazienti fragili. Sebbene l'incidenza di questo infortunio sembri stabilizzarsi o anche leggermente diminuire, le fratture dell'anca causano un onere economico annuo di non meno di 800 milioni di € nella sola Svezia ei costi sono in aumento.

Le fratture del collo del femore (FNF) sono principalmente una frattura da fragilità negli anziani e fragili, che colpisce prevalentemente le donne dopo la menopausa, ma i rapporti hanno indicato una maggiore incidenza negli uomini anziani. L'età media dei pazienti con frattura dell'anca è aumentata nell'ultimo decennio ed è di circa 80 anni con un aumento esponenziale dell'incidenza con l'età. Il rischio di frattura dell'anca in Svezia è del 20% per le donne e dell'11% per gli uomini. Una frattura dell'anca è correlata a un rischio raddoppiato di morte durante il primo anno dopo la frattura rispetto ai controlli di pari età.

Le FNF sono classificate in base al grado di spostamento della frattura e la più utilizzata è la classificazione Garden. Con l'aumentare dello spostamento, aumenta il rischio di interruzione dell'afflusso di sangue alla testa del femore. Le fratture scomposte rappresentano i due terzi delle FNF. Con un apporto vascolare interrotto, il rischio di disturbi della guarigione, complicanze e reinterventi aumenta se trattato con fissazione interna con viti o perni. Per le fratture scomposte in pazienti anziani trattati con fissazione interna, sono stati riportati in letteratura tassi di fallimento del 35-50%. Le complicanze più frequenti sono la necrosi avascolare e la pseudoartrosi dovute all'interruzione dell'apporto vascolare della testa del femore e al cedimento meccanico dovuto a una fissazione inadeguata. Studi di follow-up a lungo termine hanno sottolineato la superiorità della sostituzione dell'articolazione con l'artroplastica dell'anca rispetto alla fissazione interna per quanto riguarda la funzione dell'anca. L'artroplastica dell'anca con una totale o un'emiartroplastica è un'opzione affidabile grazie alla sua capacità di ripristinare la funzione dell'anca e ridurre la necessità di un intervento chirurgico secondario dopo un FNF. Nell'artroplastica dell'anca gli impianti vengono fissati all'osso con o senza l'uso di cemento osseo (polimetilmetacrilato). La fissazione non cementata nei pazienti con FNF è stata collegata a un aumentato rischio di fratture femorali periprotesiche. In Svezia le protesi d'anca cementate sono più frequentemente utilizzate e sono considerate il gold standard per i pazienti affetti da FNF.

Il cemento osseo o polimetilmetacrilato (PMMA) è ampiamente utilizzato per il fissaggio degli impianti nelle procedure ortopediche. Il PMMA agisce come un riempitivo che crea uno spazio ristretto che trattiene l'impianto contro l'osso e agisce come una "beta liquida". I cementi ossei non hanno proprietà adesive e si basano invece su uno stretto incastro meccanico tra la superficie ossea irregolare e la protesi. Il PMMA è un polimero acrilico che si forma miscelando 2 componenti sterili, un monomero di metilmetacrilato liquido e un polimero di metilmetacrilato-stirene in polvere. Una volta miscelato, il monomero liquido polimerizza intorno alle particelle di polvere pre-polimerizzate formando PMMA indurito. Una reazione esotermica genera calore nel processo che raggiunge temperature di circa 82-86 °C nel corpo. Per rendere visibile il cemento sulle radiografie, viene aggiunto un mezzo di contrasto (biossido di zirconio o solfato di bario).

Il cemento osseo si è dimostrato utile come vettore di sostanze attive specifiche, ad esempio antibiotici aggiunti al componente in polvere. Gli antibiotici vengono somministrati direttamente al sito chirurgico che a sua volta fornisce un'alta concentrazione e una bassa concentrazione sistemica ben al di sotto dei dosaggi clinici di routine per le singole iniezioni sistemiche. Vari antibiotici sono stati miscelati con successo e utilizzati con cementi ossei come gentamicina, clindamicina ecc. Rispetto alla somministrazione intramuscolare, i livelli di concentrazione sistemica di gentamicina sono bassi con cemento osseo, concentrazioni massime usuali inferiori a 1 μg/ml (

In Svezia, il cemento più comunemente utilizzato è il cemento impregnato a basso dosaggio (≤ 2 g di polvere antibiotica per 40 g di cemento) (Gentamicina). Per le procedure di revisione, viene spesso utilizzata una dose più elevata di gentamicina in combinazione con vancomicina o clindamicina ed etichettata come cemento antibiotico a doppia impregnazione (DIAC). Per i pazienti a rischio di sostenere un PJI, cioè i pazienti con frattura dell'anca, alcuni ospedali utilizzano abitualmente cemento antibiotico a doppia impregnazione per le procedure di artroplastica dell'anca.

L'infezione del sito chirurgico (SSI) rimane una grave complicanza legata all'aumento della mortalità, all'ospedalizzazione prolungata, alla chirurgia di revisione, al trattamento a lungo termine con antibiotici, ai costi notevolmente aumentati e alla faticosa riabilitazione. Le SSI sono la terza infezione associata all'assistenza sanitaria più frequente, rappresentando il 16% delle infezioni segnalate. Sono stati segnalati tassi di infezione fino al 7,3% per endoprotesi. È stato dimostrato che gli antibiotici parenterali nell'artroplastica totale dell'anca primaria elettiva per l'osteoartrosi riducono le SSI e il cemento caricato con antibiotici, combinato con antibiotici sistemici, è considerato la profilassi più efficace contro le infezioni. La possibilità di sviluppare resistenza tra organismi infettanti mediante l'uso di antibiotici locali in generale e in particolare di DIAC è stata oggetto di discussione, ma l'evidenza clinica rimane scarsa.

In un recente studio randomizzato dall'Inghilterra, il tasso di infezione dopo l'emiartroplastica per FNF è stato ridotto dal 3,5% con cemento a impregnazione singola convenzionale caricato con antibiotico all'1,1% utilizzando DIAC ad alte dosi. Studi osservazionali hanno indicato una riduzione simile di PJI. Al momento è in corso uno studio clinico su larga scala (White 8) per coinvolgere ulteriormente il potenziale effetto del DIAC nel Regno Unito.

Disegno dello studio: studio cross-over randomizzato a grappolo basato su registro Nella prima fase dello studio, i reparti ortopedici inclusi sono randomizzati per iniziare con il trattamento di controllo o di intervento. Al termine del primo periodo di 2 anni, il sito dello studio cambierà per utilizzare l'altro trattamento per i pazienti inclusi nel successivo periodo di 2 anni, compreso un periodo di wash-out di un mese. In ogni reparto le informazioni relative allo studio sono rese disponibili sulla pagina web ufficiale, nel reparto ortopedico e nell'ambulatorio.15 il dipartimento ortopedico in Svezia ha confermato la partecipazione. Saranno inclusi tutti i pazienti ammessi e che soddisfano i criteri di inclusione e registrati nel registro svedese delle fratture o nel registro svedese delle artroplastiche. Dopo l'intervento chirurgico indice, i dettagli procedurali e le caratteristiche del paziente saranno raccolti all'interno del registro svedese di artroplastica. I dettagli procedurali includono il tipo e la marca dell'impianto, il tipo di componenti (testa uni o bipolare), il tipo di cemento (intervento: cemento osseo antibiotico a doppia impregnazione o controllo: cemento osseo a impregnazione singola caricato con antibiotico), approccio chirurgico e tipo di profilassi antibiotica. Le caratteristiche dei pazienti registrate nel registro svedese degli artroprotesi includono l'indicazione per la chirurgia, l'età, il sesso, il grado dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e l'indice di massa corporea (BMI). I dati sugli interventi di revisione eseguiti e sui reinterventi sono registrati nel registro svedese degli artroprotesi. I dati sui reinterventi sono registrati anche nell'Anagrafe Nazionale dei Pazienti. I dati sulla mortalità sono automaticamente disponibili all'interno del Registro svedese delle fratture e del Registro svedese delle artroprotesi del Registro svedese dei farmaci.

Popolazione in studio: pazienti di età ≥60 anni

Numero di pazienti: circa 7.000

Criterio di inclusione:

• Età ≥60 anni
• Diagnosi: frattura scomposta del collo del femore tipo AO 31-B2 o B3/Garden tipo 3 o 4
• Idoneo per l'emiartroplastica secondo le linee guida e le routine locali

Criteri di esclusione:

• Precedente inclusione dell'anca controlaterale nel presente studio
• Frattura patologica o da stress del collo del femore o frattura adiacente a un precedente impianto dell'anca omolaterale
• Indisponibilità di entrambi gli interventi per un partecipante allo studio (ad esempio, sensibilità a uno qualsiasi dei componenti nel cemento osseo)
• Pazienti che hanno contrassegnato attivamente le loro cartelle cliniche con un'informativa sulla privacy aggiuntiva

Obiettivo primario

1) L'obiettivo primario è valutare se la DIAC riduca del 50% entro un anno il rischio di PJI nei pazienti con frattura del collo del femore trattati con HA.

Obiettivi secondari

Gli obiettivi secondari di questo studio sono valutare se esiste una differenza tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo in:

1. Qualsiasi reintervento a 1 anno dall'intervento.
2. Prescrizione di antibiotici ottenuta dal registro svedese dei farmaci a 120 giorni e 1 anno dopo l'intervento.
3. Mortalità ottenuta dallo Swedish Fracture Registry (SFR) entro 90 giorni e 1 anno dopo l'intervento.

Altri risultati:

1. modelli di resistenza delle infezioni; tutte le infezioni identificate nell'endpoint primario saranno valutate per i profili di resistenza agli antibiotici. Identificato nel NPR o SAR e ottenuto valutando le cartelle cliniche.
2. Uso delle risorse; i dati sui costi saranno ottenuti da database nazionali o saranno stimati in consultazione con il dipartimento finanziario dell'ospedale a 120 giorni e 1 anno dopo l'intervento.

Periodo di prova: 1 gennaio 2022 - 31 gennaio 2027