Dubbel vs. enkelvoudig met antibiotica geïmpregneerd cement bij hemiartroplastiek voor femurhalsfractuur (DAICY)

In Zweden treffen jaarlijks bijna 20.000 ouderen, vaak kwetsbare patiënten, heupfracturen. Hoewel de incidentie van dit letsel lijkt te stabiliseren of zelfs licht afneemt, veroorzaken heupfracturen alleen al in Zweden een jaarlijkse economische last van niet minder dan 800 miljoen € en de kosten nemen toe.

Femurhalsfracturen (FNF's) zijn voornamelijk fragiliteitsfracturen bij ouderen en kwetsbaren, die voornamelijk vrouwen na de menopauze treffen, maar rapporten hebben een verhoogde incidentie bij oudere mannen aangetoond. De gemiddelde leeftijd van patiënten met een heupfractuur is de afgelopen tien jaar gestegen en ligt rond de 80 jaar, met een exponentiële toename van de incidentie met de leeftijd. Het levenslange risico op heupfracturen in Zweden is 20% voor vrouwen en 11% voor mannen. Een heupfractuur is gerelateerd aan een verdubbeld risico op overlijden tijdens het eerste jaar na de fractuur in vergelijking met controles van dezelfde leeftijd.

FNF's worden geclassificeerd op basis van de mate van breukverplaatsing en de meest gebruikte is de Garden-classificatie. Naarmate de verplaatsing toeneemt, neemt het risico op verstoring van de bloedtoevoer naar de heupkop toe. Verplaatste fracturen vertegenwoordigen tweederde van de FNF's. Bij een verstoorde vasculaire toevoer neemt het risico op genezingsstoornissen, complicaties en heroperaties toe bij behandeling met interne fixatie met schroeven of pinnen. Voor verplaatste fracturen bij oudere patiënten die met interne fixatie werden behandeld, zijn in de literatuur faalpercentages van 35-50% gemeld. De meest voorkomende complicaties zijn avasculaire necrose en pseudartrose als gevolg van een verstoorde vasculaire toevoer van de heupkop en mechanisch falen als gevolg van onvoldoende fixatie. Langdurige follow-upstudies hebben de superioriteit benadrukt van het vervangen van het gewricht door heupartroplastiek in vergelijking met interne fixatie met betrekking tot de heupfunctie. Heupartroplastiek met een totale of hemi-artroplastiek is een betrouwbare optie vanwege het vermogen om de heupfunctie te herstellen en de noodzaak van secundaire chirurgie na een FNF te verminderen. Bij een heupartroplastiek worden implantaten met of zonder botcement (polymethylmethacrylaat) aan het bot bevestigd. Ongecementeerde fixatie bij FNF-patiënten is in verband gebracht met een verhoogd risico op periprothetische femurfracturen. In Zweden worden gecementeerde heupprothesen het meest gebruikt en worden ze beschouwd als de gouden standaard voor FNF-patiënten.

Botcement of polymethylmethacrylaat (PMMA) wordt veel gebruikt voor implantaatfixatie bij orthopedische ingrepen. PMMA werkt als een opvulmiddel dat een nauwe ruimte creëert die het implantaat tegen het bot houdt en fungeert als een 'specie'. Botcement heeft geen hechtende eigenschappen en berust in plaats daarvan op een nauwe mechanische verbinding tussen het onregelmatige botoppervlak en de prothese. PMMA is een acrylpolymeer dat wordt gevormd door het mengen van 2 steriele componenten, een vloeibaar methylmethacrylaatmonomeer en een poedervormig methylmethacrylaat-styreenpolymeer. Bij vermenging polymeriseert het vloeibare monomeer rond de voorgepolymeriseerde poederdeeltjes om gehard PMMA te vormen. Een exotherme reactie genereert warmte in het proces die temperaturen van ongeveer 82-86 °C in het lichaam bereikt. Om het cement zichtbaar te maken op röntgenfoto's wordt een contrastmiddel toegevoegd (zirkoniumdioxide of bariumsulfaat).

Botcement is nuttig gebleken als drager van specifieke werkzame stoffen, bijvoorbeeld antibiotica toegevoegd aan de poedercomponent. Antibiotica worden rechtstreeks op de plaats van de operatie afgeleverd, wat op zijn beurt een hoge concentratie en een lage systemische concentratie geeft, ver onder de klinische routinedoseringen voor systemische enkelvoudige injecties. Verschillende antibiotica zijn met succes gemengd en gebruikt met botcement zoals gentamycine, clindamycine enz. Vergeleken met intramusculaire toediening zijn de systemische concentratieniveaus van gentamycine laag bij botcement, de gebruikelijke maximale concentraties zijn lager dan 1 μg/ml (

In Zweden is het meest gebruikte cement het lage dosis (≤ 2 g antibioticumpoeder per 40 g cement) geïmpregneerd cement (Gentamycin). Voor revisieprocedures wordt vaak een hogere dosis gentamycine in combinatie met vancomycine of clindamycine gebruikt en gelabeld als dubbel geïmpregneerd antibioticumcement (DIAC). Voor patiënten die risico lopen op het oplopen van een PJI, d.w.z. patiënten met een heupfractuur, gebruiken sommige ziekenhuizen routinematig dubbel geïmpregneerd antibioticumcement voor heupartroplastiekprocedures.

Postoperatieve wondinfectie (POWI) blijft een ernstige complicatie die verband houdt met verhoogde mortaliteit, langdurige ziekenhuisopname, revisiechirurgie, langdurige behandeling met antibiotica, sterk gestegen kosten en een inspannende revalidatie. SSI is de op twee na meest voorkomende zorggerelateerde infectie, goed voor 16% van de gerapporteerde infecties. Er zijn infectiepercentages tot 7,3% gemeld voor hemi-artroplastiek. Van parenterale antibiotica bij electieve primaire totale heupartroplastiek voor artrose is aangetoond dat ze SSI verminderen en met antibiotica beladen cement, in combinatie met systemische antibiotica, wordt beschouwd als de meest effectieve profylaxe tegen infectie. Het potentieel van het ontwikkelen van resistentie onder infecterende organismen door het gebruik van lokale antibiotica in het algemeen en DIAC in het bijzonder is ter discussie gesteld, maar het klinische bewijs blijft schaars.

In een recent gerandomiseerd onderzoek uit Engeland werd het infectiepercentage na hemi-artroplastiek voor FNF verlaagd van 3,5% met conventioneel, enkelvoudig geïmpregneerd, met antibiotica beladen cement tot 1,1% met gebruik van een hoge dosis DIAC. Observationele studies hebben een vergelijkbare vermindering van PJI aangetoond. Momenteel loopt er één grootschalige klinische (White 8) studie om het potentiële effect van DIAC in het Verenigd Koninkrijk verder te onderzoeken.

Onderzoeksopzet: op registers gebaseerd, clustergerandomiseerd cross-overonderzoek In de eerste stap van het onderzoek worden de opgenomen orthopedische afdelingen gerandomiseerd om te beginnen met ofwel de controlebehandeling ofwel de interventiebehandeling. Nadat de eerste periode van 2 jaar is voltooid, zal de onderzoekslocatie veranderen om de andere behandeling te gebruiken voor de patiënten die zijn opgenomen in de volgende periode van 2 jaar, inclusief een wash-outperiode van een maand. Op elke afdeling wordt informatie over het onderzoek beschikbaar gesteld op de officiële webpagina, de orthopedische afdeling en de polikliniek.15 orthopedische afdeling in Zweden heeft deelname bevestigd. Alle patiënten die zijn opgenomen en die voldoen aan de inclusiecriteria en die zijn geregistreerd in het Zweedse fractuurregister of het Zweedse artroplastiekregister, zullen worden opgenomen. Na de indexoperatie worden procedurele details en patiëntkenmerken verzameld in het Swedish Arthroplasty Registry. Procedurele details omvatten type en merk implantaat, type componenten (uni- of bipolaire kop), type cement (interventie: dubbel geïmpregneerd antibiotisch botcement of controle: enkelvoudig geïmpregneerd met antibioticum beladen botcement), chirurgische benadering en type implantaat antibiotische profylaxe. Patiëntkenmerken geregistreerd in het Swedish Arthroplasty Registry omvatten indicatie voor chirurgie, leeftijd, geslacht, graad van de American Society of Anesthesiologists (ASA) en body mass index (BMI). Gegevens over uitgevoerde revisiechirurgie en over heroperaties zijn geregistreerd in het Swedish Arthroplasty Registry. Gegevens over heroperaties worden ook geregistreerd in het Landelijk Patiëntenregister. Mortaliteitsgegevens zijn automatisch beschikbaar in het Swedish Fracture Registry en Swedish Arthroplasty Registry van het Swedish Drug Registry.

Studiepopulatie: Patiënten van ≥60 jaar

Aantal patiënten: ca. 7.000

Inclusiecriteria:

• Leeftijd ≥60 jaar
• Diagnose: verplaatste femurhalsfractuur type AO 31-B2 of B3/Garden type 3 of 4
• Komt in aanmerking voor hemi-artroplastiek volgens lokale richtlijnen en routines

Uitsluitingscriteria:

• Eerdere opname van contralaterale heup in de huidige studie
• Pathologische of stressfractuur van de femurhals, of fractuur naast een eerder ipsilateraal heupimplantaat
• Onbeschikbaarheid van beide interventies voor een studiedeelnemer (bijv. gevoeligheid voor een van de componenten in het botcement)
• Patiënten die hun ziekenhuiskaart actief hebben gemarkeerd met een toegevoegde privacyverklaring

Hoofddoel

1) Het primaire doel is om te beoordelen of DIAC het risico op PJI bij patiënten met een femurhalsfractuur behandeld met een HA binnen een jaar met 50% vermindert.

Secundaire doelstelling(en)

De secundaire doelstelling(en) van deze studie zijn om te evalueren of er een verschil is tussen de interventie- en controlegroep in:

1. Elke heroperatie 1 jaar postoperatief.
2. Antibioticavoorschrift verkregen van het Zweedse geneesmiddelenregister 120 dagen en 1 jaar na de operatie.
3. Mortaliteit verkregen uit het Swedish Fracture Registry (SFR) binnen 90 dagen en 1 jaar na de operatie.

Andere uitkomsten:

1. Weerstandspatronen van infecties; alle infecties die in het primaire eindpunt worden geïdentificeerd, worden beoordeeld op antibioticaresistentieprofielen. Geïdentificeerd in de NPR of SAR en verkregen door beoordeling van de medische dossiers.
2. Gebruik van hulpbronnen; kostengegevens zullen worden verkregen uit nationale databases of zullen worden geschat in overleg met de financiële afdeling van het ziekenhuis op 120 dagen en 1 jaar na de operatie.

Proefperiode: 1 jan 2022 - 31 jan 2027