Kahden vs. yhdellä antibiootilla kyllästetty sementti hemiartroplastiassa reisiluun kaulan murtumaan (DAICY)

Ruotsissa lonkkamurtumia sairastaa vuosittain lähes 20 000 vanhempaa, usein heikkolaatuista potilasta. Vaikka tämän vamman ilmaantuvuus näyttää tasaantuvan tai jopa hieman laskevan, lonkkamurtumat aiheuttavat pelkästään Ruotsissa peräti 800 miljoonan euron vuotuisen taloudellisen taakan ja kustannukset kasvavat.

Reisiluun kaulan murtumat (FNF-murtuma) ovat pääasiassa vanhusten ja heikkokuntoisten murtumia, jotka vaikuttavat pääasiassa naisiin vaihdevuosien jälkeen, mutta raportit ovat osoittaneet lisääntyneen ilmaantuvuuden iäkkäillä miehillä. Lonkkamurtumasta kärsivien potilaiden keski-ikä on noussut viimeisen vuosikymmenen aikana ja on noin 80 vuotta, ja ilmaantuvuus lisääntyy eksponentiaalisesti iän myötä. Elinikäinen riski saada lonkkamurtuma on Ruotsissa naisilla 20 % ja miehillä 11 %. Lonkkamurtuma liittyy kaksinkertaiseen kuolemanriskiin ensimmäisen murtuman jälkeisen vuoden aikana verrattuna ikään vastaaviin kontrolleihin.

FNF:t luokitellaan murtuman siirtymän asteen mukaan ja yleisimmin käytetty on Garden-luokitus. Kun siirtymä lisääntyy, riski verenkierron häiriintymisestä reisiluun päähän kasvaa. Siirtyneet murtumat edustavat kahta kolmasosaa FNF:istä. Verisuonten syöttöhäiriön vuoksi paranemishäiriöiden, komplikaatioiden ja uusintaleikkausten riski kasvaa, kun sitä hoidetaan sisäisellä ruuveilla tai tapeilla kiinnittämällä. Kirjallisuudessa on raportoitu 35–50 %:n epäonnistumisasteita iäkkäillä potilailla, joita on hoidettu sisäisellä fiksaatiolla. Yleisimmät komplikaatiot ovat avaskulaarinen nekroosi ja pseudartroosi, jotka johtuvat reisiluun pään verisuonten häiriöstä ja mekaaninen vika, joka johtuu riittämättömästä kiinnityksestä. Pitkäaikaiset seurantatutkimukset ovat korostaneet nivelen korvaamista lonkkanivelleikkauksella sisäiseen kiinnitykseen verrattuna lonkan toiminnan kannalta. Lonkkanivelleikkaus joko kokonais- tai hemiartroplastialla on luotettava vaihtoehto, koska se pystyy palauttamaan lonkan toiminnan ja vähentämään toissijaisen leikkauksen tarvetta FNF:n jälkeen. Lonkkanivelleikkauksessa implantit kiinnitetään luuhun käyttämällä tai ilman luusementtiä (polymetyylimetakrylaattia). Sementoimaton kiinnitys FNF-potilailla on yhdistetty lisääntyneeseen periproteesisten reisiluun murtumien riskiin. Ruotsissa sementoituja lonkkanivelleikkauksia käytetään yleisimmin ja niitä pidetään kultastandardina FNF-potilaille.

Luusementtiä tai polymetyylimetakrylaattia (PMMA) käytetään laajalti implanttien kiinnittämiseen ortopedisissa toimenpiteissä. PMMA toimii tyhjiötäytteenä, joka luo tiukan tilan, joka pitää implantin luuta vasten ja toimii "laastina". Luusementeillä ei ole tarttuvia ominaisuuksia, vaan ne perustuvat tiiviiseen mekaaniseen lukitukseen epäsäännöllisen luun pinnan ja proteesin välillä. PMMA on akryylipolymeeri, joka muodostetaan sekoittamalla 2 steriiliä komponenttia, nestemäinen metyylimetakrylaattimonomeeri ja jauhemainen metyylimetakrylaatti-styreenipolymeeri. Sekoitettuna nestemäinen monomeeri polymeroituu esipolymeroitujen jauhehiukkasten ympärille muodostaen kovettunutta PMMA:ta. Eksoterminen reaktio tuottaa prosessissa lämpöä, joka saavuttaa noin 82-86 °C lämpötilan kehossa. Jotta sementti tulisi näkyväksi röntgenkuvissa, siihen lisätään varjoainetta (zirkoniumdioksidia tai bariumsulfaattia).

Luusementti on osoittautunut käyttökelpoiseksi tiettyjen aktiivisten aineiden, esim. jauhekomponenttiin lisättyjen antibioottien, kantajana. Antibiootit toimitetaan suoraan leikkauskohtaan, mikä puolestaan ​​antaa korkean pitoisuuden ja alhaisen systeemisen pitoisuuden, joka on selvästi alle kliinisen rutiiniannoksen systeemisissä yksittäisissä injektioissa. Erilaisia ​​antibiootteja on sekoitettu onnistuneesti ja käytetty luusementtien, kuten gentamysiinin, klindamysiinin jne., kanssa. Verrattuna lihakseen antoon gentamysiinin systeemiset pitoisuudet ovat alhaiset luusementin kanssa, tavalliset maksimipitoisuudet alle 1 μg/ml (

Ruotsissa yleisimmin käytetty sementti on pieniannoksinen (≤ 2 g antibioottijauhetta per 40 g sementtiä) kyllästetty sementti (Gentamycin). Revisiotoimenpiteissä käytetään usein suurempaa annosta gentamysiiniä yhdessä joko vankomysiinin tai klindamysiinin kanssa, ja se merkitään kaksoisimpregnoidulla antibioottisementillä (DIAC). Potilaille, joilla on riski saada PJI, eli lonkkamurtumapotilaat, jotkut sairaalat käyttävät rutiininomaisesti kaksoiskyllästettyä antibioottisementtiä lonkkanivelleikkauksiin.

Leikkausalueen infektio (SSI) on edelleen vakava komplikaatio, joka liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen, pitkittyneeseen sairaalahoitoon, korjausleikkaukseen, pitkäaikaiseen antibioottihoitoon, dramaattisesti kohonneisiin kustannuksiin ja rasittavaan kuntoutukseen. SSI on kolmanneksi yleisin terveydenhuoltoon liittyvä infektio, ja sen osuus on 16 % ilmoitetuista infektioista. Hemiartroplastiassa on raportoitu jopa 7,3 % infektioita. Parenteraalisten antibioottien on osoitettu vähentävän SSI:tä ja antibioottipitoista sementtiä valinnaisessa primaarisessa lonkkanivelleikkauksessa nivelrikkoon, ja yhdistettynä systeemisiin antibiootteihin katsotaan olevan tehokkain infektion ehkäisy. Mahdollisuudesta kehittää resistenssiä infektoivien organismien keskuudessa käyttämällä paikallisia antibiootteja yleensä ja erityisesti DIAC:ta on keskusteltu, mutta kliininen näyttö on edelleen vähäistä.

Äskettäisessä Englannissa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa FNF:n hemiartroplastian jälkeisten infektioiden määrä väheni 3,5 %:sta tavanomaisella kertakyllästetyllä antibiootilla täytetyllä sementillä 1,1 %:iin käyttämällä suuriannoksisia DIAC:ia. Havaintotutkimukset ovat osoittaneet samanlaisen PJI:n vähenemisen. Tällä hetkellä on meneillään yksi laajamittainen kliininen (White 8) tutkimus DIAC:n mahdollisen vaikutuksen lisäämiseksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa.

Tutkimuksen suunnittelu: Rekisteripohjainen, klusterin satunnaistettu cross-over-tutkimus Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa mukana olevat ortopediset osastot satunnaistetaan aloittamaan joko kontrolli- tai interventiohoidolla. Kun ensimmäinen 2 vuoden jakso on päättynyt, tutkimuspaikka vaihtuu käyttämään muuta hoitoa potilaille, jotka kuuluvat seuraavaan 2 vuoden jaksoon, mukaan lukien yhden kuukauden pesujakso. Jokaisella osastolla tutkimukseen liittyvät tiedot ovat saatavilla virallisilla verkkosivuilla, ortopedian osastolla ja poliklinikalla.15 Ruotsin ortopedian osasto on vahvistanut osallistumisensa. Mukaan otetaan kaikki potilaat, jotka täyttävät mukaanottokriteerit ja jotka on rekisteröity Ruotsin murtumarekisteriin tai Ruotsin artroplastiarekisteriin. Indeksileikkauksen jälkeen toimenpidetiedot ja potilastiedot kerätään Ruotsin artroplastiarekisteriin. Toimenpiteen yksityiskohtia ovat implantin tyyppi ja merkki, komponenttien tyyppi (yksi- tai kaksinapainen pää), sementin tyyppi (interventio: kaksoiskyllästetty antibioottinen luusementti tai kontrolli: yksikyllästetty antibioottinen luusementti), kirurginen lähestymistapa ja tyyppi antibioottinen profylaksi. Ruotsin arthroplasty-rekisteriin rekisteröityihin potilaan ominaisuuksiin kuuluvat leikkausaihe, ikä, sukupuoli, American Society of Anesthesiologists (ASA) -luokka ja painoindeksi (BMI). Tiedot suoritetuista korjausleikkauksista ja uusintaleikkauksista on rekisteröity Ruotsin artroplastiarekisteriin. Uusintaleikkausten tiedot rekisteröidään myös potilasrekisteriin. Kuolleisuustiedot ovat automaattisesti saatavilla Ruotsin murtumarekisterissä ja Ruotsin artroplastiarekisterissä Ruotsin lääkerekisteristä.

Tutkimuspopulaatio: ≥60-vuotiaat potilaat

Potilaiden määrä: noin 7 000

Sisällyttämiskriteerit:

• Ikä ≥ 60 vuotta
• Diagnoosi: siirtynyt reisiluun kaulan murtuma tyyppi AO 31-B2 tai B3/Garden tyyppi 3 tai 4
• Soveltuu hemiartroplastiaan paikallisten ohjeiden ja rutiinien mukaan

Poissulkemiskriteerit:

• Vastapuolen lonkan aiempi sisällyttäminen tähän tutkimukseen
• reisiluun kaulan patologinen murtuma tai jännitysmurtuma tai aikaisemman ipsilateraalisen lonkkaimplanttien vieressä oleva murtuma
• Molempien toimenpiteiden puuttuminen tutkimuksen osallistujalta (esim. herkkyys jollekin luusementin aineosalle)
• Potilaat, jotka ovat aktiivisesti merkinneet sairaalakarttoihinsa lisätyllä tietosuojailmoituksella

Ensisijainen tavoite

1) Ensisijaisena tavoitteena on arvioida, vähentääkö DIAC PJI:n riskiä HA:lla hoidetuilla potilailla, joilla on reisiluun kaulan murtuma, 50 % vuoden sisällä.

Toissijaiset tavoitteet

Tämän tutkimuksen toissijainen tavoite (toissijaiset tavoitteet) on arvioida, onko interventio- ja kontrolliryhmän välillä eroa:

1. Mikä tahansa uusintaleikkaus 1 vuoden kuluttua leikkauksesta.
2. Ruotsin lääkerekisteristä antibioottiresepti 120 päivää ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen.
3. Ruotsin murtumarekisteristä (SFR) saatu kuolleisuus 90 päivän ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta.

Muut tulokset:

1. Infektioiden vastustuskykymallit; kaikkien ensisijaisessa päätetapahtumassa tunnistettujen infektioiden antibioottiresistenssiprofiilit arvioidaan. Tunnistettu NPR:stä tai SAR:sta ja saatu arvioimalla lääketieteellisiä asiakirjoja.
2. Resurssien käyttö; Kustannustiedot saadaan kansallisista tietokannoista tai ne arvioidaan yhdessä sairaalan talousosaston kanssa 120 päivän ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta.

Koeaika: 1.1.2022–31.1.2027