Podwójny vs. pojedynczy antybiotyk impregnowany cementem w hemiartroplastyce w przypadku złamania szyjki kości udowej (DAICY)

W Szwecji złamania szyjki kości udowej dotykają co roku blisko 20 000 osób starszych, często słabych pacjentów. Chociaż częstość występowania tego urazu wydaje się stabilizować lub nawet nieznacznie spadać, złamania szyjki kości udowej powodują roczne obciążenie ekonomiczne w samej Szwecji w wysokości co najmniej 800 milionów euro, a koszty rosną.

Złamania szyjki kości udowej (FNF) są głównie złamaniami powodującymi łamliwość u osób starszych i słabych, dotykającymi głównie kobiety po menopauzie, ale doniesienia wskazują na zwiększoną częstość występowania u starszych mężczyzn. Średni wiek pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej wzrastał w ciągu ostatniej dekady i wynosi około 80 lat, przy wykładniczym wzroście zachorowalności wraz z wiekiem. Ryzyko złamania szyjki kości udowej w ciągu całego życia w Szwecji wynosi 20% dla kobiet i 11% dla mężczyzn. Złamanie szyjki kości udowej wiąże się z podwojonym ryzykiem zgonu w ciągu pierwszego roku po złamaniu w porównaniu z grupą kontrolną dobraną wiekowo.

FNF są klasyfikowane według stopnia przemieszczenia złamania, a najczęściej stosowaną jest klasyfikacja Gardena. Wraz ze wzrostem przemieszczenia zwiększa się ryzyko zakłócenia ukrwienia głowy kości udowej. Złamania z przemieszczeniem stanowią dwie trzecie FNF. Przy zaburzonym zaopatrzeniu naczyniowym ryzyko zaburzeń gojenia, powikłań i reoperacji wzrasta w przypadku leczenia za pomocą mocowania wewnętrznego za pomocą śrub lub szpilek. W przypadku złamań z przemieszczeniem u pacjentów w podeszłym wieku, leczonych za pomocą stabilizacji wewnętrznej, w literaturze odnotowano odsetek niepowodzeń wynoszący 35-50%. Najczęstszymi powikłaniami są jałowa martwica i staw rzekomy na skutek zaburzenia ukrwienia głowy kości udowej oraz uszkodzenia mechaniczne spowodowane nieodpowiednim mocowaniem. Długoterminowe badania obserwacyjne wykazały wyższość wymiany stawu przez endoprotezoplastykę stawu biodrowego w porównaniu z fiksacją wewnętrzną w odniesieniu do funkcji stawu biodrowego. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z alloplastyką całkowitą lub połowiczą jest niezawodną opcją ze względu na zdolność przywracania funkcji stawu biodrowego i zmniejsza potrzebę wtórnej operacji po FNF. W endoprotezoplastyce stawu biodrowego implanty są mocowane do kości z użyciem lub bez użycia cementu kostnego (polimetakrylanu metylu). Mocowanie bezcementowe u pacjentów z FNF wiąże się ze zwiększonym ryzykiem okołoprotezowych złamań kości udowej. W Szwecji najczęściej stosuje się cementowe protezy stawu biodrowego, które są uważane za złoty standard dla pacjentów z FNF.

Cement kostny lub polimetakrylan metylu (PMMA) jest szeroko stosowany do mocowania implantów w zabiegach ortopedycznych. PMMA działa jak wypełniacz pustych przestrzeni, który tworzy ciasną przestrzeń, która utrzymuje implant w kości i działa jak „fuga”. Cementy kostne nie mają właściwości adhezyjnych i opierają się na ścisłym mechanicznym sprzężeniu między nieregularną powierzchnią kości a protezą. PMMA to polimer akrylowy, który powstaje przez zmieszanie 2 sterylnych składników, ciekłego monomeru metakrylanu metylu i sproszkowanego polimeru metakrylanu metylu-styrenu. Po zmieszaniu ciekły monomer polimeryzuje wokół wstępnie spolimeryzowanych cząstek proszku, tworząc utwardzony PMMA. Reakcja egzotermiczna generuje w procesie ciepło, które osiąga w organizmie temperaturę około 82-86°C. W celu uwidocznienia cementu na zdjęciach rentgenowskich dodaje się środek kontrastowy (dwutlenek cyrkonu lub siarczan baru).

Cement kostny okazał się przydatny jako nośnik określonych substancji czynnych, np. antybiotyków dodawanych do składnika proszkowego. Antybiotyki są dostarczane bezpośrednio na miejsce zabiegu chirurgicznego, co z kolei daje wysokie stężenie i niskie stężenie ogólnoustrojowe znacznie poniżej rutynowych dawek klinicznych dla pojedynczych wstrzyknięć ogólnoustrojowych. Z powodzeniem mieszano i stosowano różne antybiotyki z cementami kostnymi, takimi jak gentamycyna, klindamycyna itp. W porównaniu z podaniem domięśniowym ogólnoustrojowe stężenia gentamycyny są niskie w przypadku cementu kostnego, zwykle maksymalne stężenie wynosi poniżej 1 μg/ml (

W Szwecji najczęściej stosowanym cementem jest cement impregnowany małą dawką (≤ 2 g proszku antybiotykowego na 40 g cementu) (gentamycyna). W przypadku zabiegów rewizyjnych często stosuje się wyższą dawkę gentamycyny w połączeniu z wankomycyną lub klindamycyną i oznacza się ją jako podwójnie impregnowany cement antybiotykowy (DIAC). W przypadku pacjentów zagrożonych PJI, tj. pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej, niektóre szpitale rutynowo stosują podwójnie impregnowany cement antybiotykowy do zabiegów protezoplastyki stawu biodrowego.

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) pozostaje poważnym powikłaniem związanym ze zwiększoną śmiertelnością, przedłużającą się hospitalizacją, operacją rewizyjną, długotrwałym leczeniem antybiotykami, dramatycznie zwiększonymi kosztami i mozolną rehabilitacją. ZMO jest trzecią najczęściej występującą infekcją związaną z opieką zdrowotną, odpowiadając za 16% zgłoszonych infekcji. Zgłaszano wskaźniki infekcji do 7,3% w przypadku hemiartroplastyki. Wykazano, że antybiotyki podawane pozajelitowo w planowej pierwotnej całkowitej alloplastyce stawu biodrowego z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów zmniejszają ZMO, a cement obciążony antybiotykami, w połączeniu z antybiotykami ogólnoustrojowymi, jest uważany za najskuteczniejszą profilaktykę infekcji. Potencjał rozwoju oporności wśród organizmów infekujących poprzez ogólne stosowanie miejscowych antybiotyków, a zwłaszcza DIAC, był przedmiotem dyskusji, ale dowody kliniczne są nadal nieliczne.

W niedawnym randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Anglii częstość infekcji po hemiartroplastyce z powodu FNF została zmniejszona z 3,5% w przypadku konwencjonalnego, jednorazowo impregnowanego cementu nasączonego antybiotykiem do 1,1% w przypadku zastosowania dużych dawek DIAC. Badania obserwacyjne wykazały podobną redukcję PJI. Obecnie trwa jedno badanie kliniczne na dużą skalę (białe 8), mające na celu dalsze uwikłanie potencjalnego wpływu DIAC w Wielkiej Brytanii.

Projekt badania: oparte na rejestrach, losowe badanie krzyżowe z randomizacją W pierwszym etapie badania uwzględnione oddziały ortopedyczne są losowo przydzielane do rozpoczęcia leczenia kontrolnego lub interwencyjnego. Po zakończeniu pierwszego okresu 2 lat ośrodek badawczy zostanie zmieniony w celu zastosowania innego leczenia dla pacjentów objętych kolejnym okresem 2 lat, w tym miesięczny okres wymywania. W każdym oddziale informacje dotyczące badania są udostępniane na oficjalnej stronie internetowej, na oddziale ortopedycznym oraz w ambulatorium15. oddział ortopedii w Szwecji potwierdził udział. Wszyscy pacjenci przyjęci i spełniający kryteria włączenia oraz zarejestrowani w Szwedzkim Rejestrze Złamań lub Szwedzkim Rejestrze Artroplastyki zostaną uwzględnieni. Po operacji wskaźnika szczegóły procedury i charakterystyka pacjenta zostaną zebrane w Szwedzkim Rejestrze Artroplastyki. Szczegóły zabiegu obejmują typ i markę implantu, rodzaj elementów (głowa jedno- lub dwubiegunowa), rodzaj cementu (interwencja: podwójnie impregnowany cement kostny z antybiotykiem lub kontrola: pojedynczo impregnowany cement kostny z antybiotykiem), podejście chirurgiczne i rodzaj implantu. profilaktyka antybiotykowa. Charakterystyka pacjentów zarejestrowanych w Szwedzkim Rejestrze Artroplastyki obejmuje wskazanie do zabiegu, wiek, płeć, stopień Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) oraz wskaźnik masy ciała (BMI). Dane o wykonanych operacjach rewizyjnych i reoperacjach są rejestrowane w Szwedzkim Rejestrze Endoprotezoplastyki. Dane o reoperacjach rejestrowane są również w Krajowym Rejestrze Pacjentów. Dane dotyczące śmiertelności są automatycznie dostępne w Szwedzkim Rejestrze Złamań i Szwedzkim Rejestrze Artroplastyki ze Szwedzkiego Rejestru Leków.

Populacja badana: Pacjenci w wieku ≥60 lat

Liczba pacjentów: ok. 7 000

Kryteria przyjęcia:

• Wiek ≥60 lat
• Rozpoznanie: Złamanie szyjki kości udowej z przemieszczeniem typu AO 31-B2 lub B3/Garden typ 3 lub 4
• Kwalifikuje się do hemiartroplastyki zgodnie z lokalnymi wytycznymi i procedurami

Kryteria wyłączenia:

• Wcześniejsze włączenie przeciwległego biodra do niniejszego badania
• Patologiczne lub przeciążeniowe złamanie szyjki kości udowej lub złamanie przylegające do poprzedniego implantu stawu biodrowego po tej samej stronie
• Niedostępność obu interwencji dla uczestnika badania (np. nadwrażliwość na którykolwiek ze składników cementu kostnego)
• Pacjenci, którzy aktywnie oznaczyli swoje karty szpitalne, dodając informację o ochronie prywatności

Podstawowy cel

1) Głównym celem jest ocena, czy DIAC zmniejsza ryzyko PJI u pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej leczonych HA o 50% w ciągu roku.

Cel drugorzędny(e)

Drugorzędnym celem tego badania jest ocena, czy istnieje różnica między grupą interwencyjną a grupą kontrolną w:

1. Jakakolwiek reoperacja w 1 rok po operacji.
2. Recepta na antybiotyk uzyskana ze szwedzkiego rejestru leków po 120 dniach i 1 roku po operacji.
3. Śmiertelność uzyskana ze Szwedzkiego Rejestru Złamań (SFR) w ciągu 90 dni i 1 rok po operacji.

Inne wyniki:

1. wzorce oporności na infekcje; wszystkie zakażenia zidentyfikowane w pierwszorzędowym punkcie końcowym zostaną ocenione pod kątem profili oporności na antybiotyki. Zidentyfikowane w NPR lub SAR i uzyskane w wyniku oceny dokumentacji medycznej.
2. wykorzystanie zasobów; dane dotyczące kosztów zostaną pozyskane z krajowych baz danych lub zostaną oszacowane w porozumieniu z działem finansowym szpitala po 120 dniach i 1 roku po operacji.

Okres próbny: 01.01.2022 - 31.01.2027