Двойной и одиночный цемент, импрегнированный антибиотиком, при гемиартропластике перелома шейки бедренной кости (DAICY)

В Швеции ежегодно от переломов шейки бедра страдают около 20 000 пожилых людей, часто ослабленных пациентов. Хотя частота этой травмы, по-видимому, стабилизируется или даже немного снижается, переломы шейки бедра вызывают ежегодное экономическое бремя не менее 800 миллионов евро только в Швеции, и затраты растут.

Переломы шейки бедренной кости (FNF) в основном представляют собой хрупкие переломы у пожилых и ослабленных, преимущественно поражающие женщин после менопаузы, но отчеты указывают на повышенную заболеваемость у пожилых мужчин. Средний возраст пациентов с переломом шейки бедра за последнее десятилетие увеличился и составляет около 80 лет с экспоненциальным увеличением заболеваемости с возрастом. Пожизненный риск перелома бедра в Швеции составляет 20% для женщин и 11% для мужчин. Перелом бедра связан с удвоением риска смерти в течение первого года после перелома по сравнению с контрольной группой того же возраста.

ФНФ классифицируют по степени смещения перелома, и наиболее широко используется классификация Гардена. По мере увеличения смещения увеличивается риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Переломы со смещением составляют две трети FNF. При нарушении кровоснабжения увеличивается риск нарушений заживления, осложнений и повторных операций при лечении внутренней фиксацией винтами или штифтами. В литературе сообщается, что при переломах со смещением у пожилых пациентов, получавших внутреннюю фиксацию, частота неудач составляет 35-50%. Наиболее частыми осложнениями являются аваскулярный некроз и ложный сустав из-за нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и механической недостаточности из-за неадекватной фиксации. Долгосрочные последующие исследования подчеркнули превосходство замены сустава эндопротезированием тазобедренного сустава по сравнению с внутренней фиксацией в отношении функции тазобедренного сустава. Эндопротезирование тазобедренного сустава с тотальной или гемиартропластикой является надежным вариантом из-за его способности восстанавливать функцию тазобедренного сустава и снижать потребность во вторичной операции после FNF. При эндопротезировании тазобедренного сустава имплантаты фиксируются к кости с использованием или без использования костного цемента (полиметилметакрилат). Бесцементная фиксация у пациентов с ФНФ связана с повышенным риском перипротезных переломов бедренной кости. В Швеции наиболее часто используется цементное эндопротезирование тазобедренного сустава, которое считается золотым стандартом для пациентов с ФНФ.

Костный цемент или полиметилметакрилат (ПММА) широко используется для фиксации имплантатов в ортопедических процедурах. ПММА действует как заполнитель пустот, который создает узкое пространство, которое удерживает имплантат на кости и действует как «затирка». Костные цементы не обладают адгезивными свойствами и вместо этого основаны на тесном механическом сцеплении между неровной поверхностью кости и протезом. ПММА представляет собой акриловый полимер, который образуется путем смешивания двух стерильных компонентов: жидкого мономера метилметакрилата и порошкообразного полимера метилметакрилата-стирола. При смешивании жидкий мономер полимеризуется вокруг предварительно полимеризованных частиц порошка с образованием отвержденного ПММА. В результате экзотермической реакции выделяется тепло, температура которого в организме достигает 82–86 °C. Чтобы цемент был виден на рентгенограммах, в него добавляют контрастное вещество (диоксид циркония или сульфат бария).

Костный цемент оказался полезным в качестве носителя специфических активных веществ, например, антибиотиков, добавленных к порошковому компоненту. Антибиотики доставляются непосредственно в область хирургического вмешательства, что, в свою очередь, дает высокую концентрацию и низкую системную концентрацию, значительно ниже обычных клинических доз для системных однократных инъекций. Различные антибиотики успешно смешивались и использовались с костными цементами, такими как гентамицин, клиндамицин и т. д. По сравнению с внутримышечным введением уровни системных концентраций гентамицина ниже для костного цемента, обычные максимальные концентрации ниже 1 мкг/мл (

В Швеции чаще всего используется цемент с низкой дозой (≤ 2 г порошка антибиотика на 40 г цемента), импрегнированный цемент (гентамицин). Для ревизионных процедур часто используется более высокая доза гентамицина в сочетании с ванкомицином или клиндамицином, и они обозначаются как цемент с двойной пропиткой антибиотиками (DIAC). Для пациентов с риском развития ППИ, то есть пациентов с переломом шейки бедра, в некоторых больницах обычно используют цемент с двойной пропиткой для эндопротезирования тазобедренного сустава.

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) остается тяжелым осложнением, связанным с повышенной смертностью, длительной госпитализацией, ревизионными операциями, длительным лечением антибиотиками, резко возросшими затратами и напряженной реабилитацией. ИОХВ является третьей наиболее часто встречающейся инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи, на которую приходится 16% зарегистрированных инфекций. Сообщалось о частоте инфицирования до 7,3% при гемиартропластике. Было показано, что парентеральное введение антибиотиков при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу остеоартрита снижает ИОХВ, а цемент, содержащий антибиотики, в сочетании с системными антибиотиками считается наиболее эффективной профилактикой инфекции. Возможность развития резистентности среди инфекционных организмов при использовании местных антибиотиков в целом и особенно DIAC обсуждается, но клинические данные остаются скудными.

В недавнем рандомизированном исследовании, проведенном в Англии, частота инфицирования после гемиартропластики по поводу FNF была снижена с 3,5% при использовании обычного цемента с однократной импрегнацией, нагруженного антибиотиками, до 1,1% при использовании высоких доз DIAC. Обсервационные исследования показали аналогичное снижение ППИ. В настоящее время в Соединенном Королевстве проводится одно крупномасштабное клиническое исследование (White 8) для дальнейшего изучения потенциального эффекта DIAC.

Дизайн исследования: кластерное рандомизированное перекрестное исследование на основе регистров. На первом этапе исследования включенные ортопедические отделения рандомизируются, чтобы начать либо с контроля, либо с интервенционным лечением. После завершения первого 2-летнего периода место исследования будет изменено, чтобы использовать другое лечение для пациентов, включенных в следующий 2-летний период, включая период вымывания в течение одного месяца. В каждом отделении информация об исследовании размещена на официальной веб-странице, в ортопедическом отделении и поликлинике15. ортопедическое отделение в Швеции подтвердило участие. Будут включены все пациенты, госпитализированные и отвечающие критериям включения и зарегистрированные в Шведском регистре переломов или Шведском регистре эндопротезирования. После индексной операции сведения о процедуре и характеристиках пациента будут собраны в Шведском регистре эндопротезирования. Детали процедуры включают тип и марку имплантата, тип компонентов (одно- или биполярная головка), тип цемента (вмешательство: костный цемент с двойной пропиткой с антибиотиками или контроль: костный цемент с одинарной пропиткой, насыщенный антибиотиками), хирургический подход и тип антибиотикопрофилактика. Характеристики пациентов, зарегистрированные в Шведском регистре эндопротезирования, включают показания к операции, возраст, пол, класс Американского общества анестезиологов (ASA) и индекс массы тела (ИМТ). Данные о выполненных ревизионных операциях и повторных операциях зарегистрированы в Шведском регистре эндопротезирования. Данные о повторных операциях также регистрируются в Национальном регистре пациентов. Данные о смертности автоматически доступны в Шведском регистре переломов и Шведском регистре эндопротезирования из Шведского регистра лекарственных средств.

Исследуемая популяция: пациенты в возрасте ≥60 лет.

Количество пациентов: около 7000

Критерии включения:

• Возраст ≥60 лет
• Диагноз: Перелом шейки бедренной кости со смещением типа AO 31-B2 или B3/Garden типа 3 или 4.
• Подходит для гемиартропластики в соответствии с местными рекомендациями и процедурами

Критерий исключения:

• Предыдущее включение контралатерального бедра в настоящее исследование
• Патологический или стрессовый перелом шейки бедра или перелом рядом с ранее установленным ипсилатеральным имплантатом тазобедренного сустава
• Недоступность обоих вмешательств для участника исследования (например, чувствительность к любому из компонентов костного цемента)
• Пациенты, которые активно отметили свои больничные карты дополнительным уведомлением о конфиденциальности

Основная цель

1) Основная цель состоит в том, чтобы оценить, снижает ли DIAC риск ППИ у пациентов с переломом шейки бедра, получавших ГК, на 50% в течение одного года.

Второстепенная цель(и)

Вторичная цель(и) этого исследования состоит в том, чтобы оценить, есть ли разница между группой вмешательства и контрольной группой в:

1. Любая повторная операция через 1 год после операции.
2. Рецепт на антибиотики получен из Шведского реестра лекарственных средств через 120 дней и 1 год после операции.
3. Смертность получена из Шведского реестра переломов (SFR) в течение 90 дней и 1 года после операции.

Другие результаты:

1. Модели резистентности инфекций; все инфекции, выявленные в первичной конечной точке, будут оцениваться на предмет устойчивости к антибиотикам. Определено в NPR или SAR и получено путем оценки медицинских файлов.
2. использование ресурсов; данные о затратах будут получены из национальных баз данных или будут оценены по согласованию с финансовым отделом больницы через 120 дней и 1 год после операции.

Пробный период: с 1 января 2022 г. – 31 января 2027 г.