Dobbelt vs. enkelt-antibiotikaimpregnert sement ved hemiartroplastikk for lårhalsbrudd (DAICY)

I Sverige rammer hoftebrudd årlig nærmere 20 000 eldre, ofte skrøpelige pasienter. Selv om forekomsten av denne skaden ser ut til å stabilisere seg eller til og med avta litt, forårsaker hoftebrudd en årlig økonomisk belastning på ikke mindre enn 800 millioner € i Sverige alene, og kostnadene øker.

Lårhalsbrudd (FNF) er hovedsakelig et skjørhetsbrudd hos eldre og skrøpelige, som hovedsakelig rammer kvinner etter overgangsalderen, men rapporter har indikert økt forekomst hos eldre menn. Gjennomsnittsalderen for pasienter som lider av hoftebrudd har økt det siste tiåret og er rundt 80 år med en eksponentiell økning av forekomsten med alderen. Livstidsrisikoen for hoftebrudd i Sverige er 20 % for kvinner og 11 % hos menn. Et hoftebrudd er relatert til en doblet risiko for død i løpet av det første året etter brudd sammenlignet med alderstilpassede kontroller.

FNF er klassifisert etter grad av bruddforskyvning og den mest brukte er Garden-klassifiseringen. Når forskyvningen øker, øker risikoen for forstyrrelse av blodtilførselen til lårbenshodet. Fordrevne frakturer representerer to tredjedeler av FNF-ene. Med en forstyrret vaskulær tilførsel øker risikoen for tilhelingsforstyrrelser, komplikasjoner og reoperasjoner ved behandling med intern fiksering med skruer eller stifter. For fordrevne frakturer hos eldre pasienter behandlet med intern fiksering er det rapportert sviktfrekvenser på 35-50 % i litteraturen. De hyppigste komplikasjonene er avaskulær nekrose og pseudartrose på grunn av forstyrret vaskulær tilførsel av lårbenshodet og mekanisk svikt på grunn av utilstrekkelig fiksering. Langsiktige oppfølgingsstudier har understreket overlegenheten ved å erstatte leddet med hofteproteser i forhold til intern fiksering med hensyn til hoftefunksjon. Hofteproteser med enten total- eller hemiartroplastikk er et pålitelig alternativ på grunn av dets evne til å gjenopprette hoftefunksjonen og redusere behovet for sekundær kirurgi etter en FNF. Ved hofteproteser festes implantater til beinet med eller uten bruk av beinsement (polymetylmetakrylat). Usementert fiksering hos FNF-pasienter har vært knyttet til økt risiko for periprostetiske lårbensbrudd. I Sverige er sementerte hofteproteser mest brukt og regnes som gullstandarden for FNF-pasienter.

Bensement eller polymetylmetakrylat (PMMA) er mye brukt for implantatfiksering i ortopediske prosedyrer. PMMA fungerer som et hulromsfyllstoff som skaper et tett rom som holder implantatet mot beinet og fungerer som en "fugemasse". Bensement har ingen klebende egenskaper og er i stedet avhengig av tett mekanisk låsing mellom den uregelmessige benoverflaten og protesen. PMMA er en akrylpolymer som dannes ved å blande 2 sterile komponenter, en flytende metylmetakrylatmonomer og en pulverisert metylmetakrylat-styrenpolymer. Når den blandes, polymeriserer den flytende monomeren rundt de prepolymeriserte pulverpartiklene for å danne herdet PMMA. En eksoterm reaksjon genererer varme i prosessen som når temperaturer på rundt 82-86 °C i kroppen. For å synliggjøre sementen på røntgenbilder tilsettes et kontrastmiddel (zirkoniumdioksid eller bariumsulfat).

Bensement har vist seg nyttig som bærer av spesifikke aktive stoffer, f.eks. antibiotika tilsatt pulverkomponenten. Antibiotika leveres direkte til operasjonsstedet som igjen gir høy konsentrasjon og lav systemisk konsentrasjon godt under de kliniske rutinedosene for systemiske enkeltinjeksjoner. Ulike antibiotika har blitt blandet og brukt med beinsement som gentamycin, clindamycin etc. Sammenlignet med intramuskulær administrering er systemiske konsentrasjonsnivåer av gentamycin lave med beinsement, vanlige maksimale konsentrasjoner under 1 μg/ml (

I Sverige er den mest brukte sementen den lavdose (≤ 2 g antibiotikapulver per 40 g sement) impregnert sement (Gentamycin). For revisjonsprosedyrer brukes ofte en høyere dose gentamycin i kombinasjon med enten vankomycin eller klindamycin og merkes med dobbeltimpregnert antibiotikasement (DIAC). For pasienter med risiko for å opprettholde en PJI, det vil si hoftebruddpasienter, bruker noen sykehus rutinemessig dobbeltimpregnert antibiotikasement for hofteproteseoperasjoner.

Infeksjon på operasjonsstedet (SSI) er fortsatt en alvorlig komplikasjon knyttet til økt dødelighet, forlenget sykehusinnleggelse, revisjonskirurgi, langtidsbehandling med antibiotika, dramatisk økte kostnader og en anstrengende rehabilitering. SSI er den tredje hyppigst forekommende helserelaterte infeksjonen, og står for 16 % av rapporterte infeksjoner. Infeksjonsrater på opptil 7,3 % for hemiartroplastikk er rapportert. Parenterale antibiotika ved elektiv primær total hofteprotese for artrose har vist seg å redusere SSI og antibiotikabelastet sement, kombinert med systemiske antibiotika anses å være den mest effektive profylaksen mot infeksjon. Potensialet for å utvikle resistens blant infiserte organismer ved å bruke lokale antibiotika generelt og spesielt DIAC har vært under diskusjon, men det kliniske beviset er fortsatt sparsomt.

I en nylig randomisert studie fra England ble infeksjonsraten etter hemiartroplastikk for FNF redusert fra 3,5 % med konvensjonell enkeltimpregnert antibiotikabelastet sement til 1,1 % ved bruk av høydose DIAC. Observasjonsstudier har indikert lignende reduksjon i PJI. For tiden er det en pågående storskala klinisk (White 8) studie for ytterligere å forvirre den potensielle effekten av DIAC i Storbritannia.

Studiedesign: Registerbasert, klyngerandomisert kryssforsøk I første trinn av studien randomiseres de ortopediske avdelingene som er inkludert til å starte med enten kontroll- eller intervensjonsbehandling. Etter at den første perioden på 2 år er fullført, vil studiestedet endres til å bruke den andre behandlingen for pasientene inkludert i den påfølgende perioden på 2 år inkludert en utvaskingsperiode på én måned. Ved hver avdeling gjøres informasjon om studiet tilgjengelig på den offisielle nettsiden, ortopedisk avdeling og poliklinikk.15 ortopedisk avdeling i Sverige har bekreftet deltakelse. Alle pasienter som er innlagt og som oppfyller inklusjonskriteriene og registrert i det svenske frakturregisteret eller det svenske artroplastikkregisteret vil bli inkludert. Etter indeksoperasjonen vil prosedyredetaljer og pasientkarakteristikker bli samlet inn i det svenske artroplastikkregisteret. Prosedyredetaljer inkluderer implantattype og -merke, type komponenter (uni- eller bipolar hode), type sement (intervensjon: Dobbeltimpregnert antibiotisk beinsement eller kontroll: Enkelimpregnert antibiotikafylt bensement), kirurgisk tilnærming og type antibiotikaprofylakse. Pasientkarakteristikker registrert i det svenske artroplastikkregisteret inkluderer indikasjon for kirurgi, alder, kjønn, American Society of Anesthesiologists (ASA) karakter og kroppsmasseindeks (BMI). Data om utført revisjonskirurgi og om reoperasjoner er registrert i det svenske artroplastikkregisteret. Data om reoperasjoner registreres også i Nasjonalt pasientregister. Dødelighetsdata er automatisk tilgjengelig i det svenske frakturregisteret og det svenske artroplastikkregisteret fra det svenske legemiddelregistret.

Studiepopulasjon: Pasienter i alderen ≥60 år

Antall pasienter: ca 7000

Inklusjonskriterier:

• Alder ≥60 år
• Diagnose: Forskjøvet lårhalsbrudd type AO 31-B2 eller B3/Garden type 3 eller 4
• Kvalifisert for hemiartroplastikk i henhold til lokale retningslinjer og rutiner

Ekskluderingskriterier:

• Tidligere inkludering av kontralateral hofte i denne studien
• Patologisk eller stressbrudd i lårhalsen, eller brudd ved siden av et tidligere ipsilateralt hofteimplantat
• Utilgjengelighet av begge intervensjonene for en studiedeltaker (f.eks. følsomhet for noen av komponentene i beinsementen)
• Pasienter som aktivt har merket sykehuskartene sine med en ekstra personvernerklæring

Hovedmål

1) Hovedmålet er å vurdere om DIAC reduserer risikoen for PJI hos pasienter med lårhalsbrudd behandlet med HA med 50 % innen ett år.

Sekundært mål

Sekundærmålet(e) med denne studien er å evaluere om det er forskjell mellom intervensjons- og kontrollgruppen i:

1. Eventuell reoperasjon 1 år postoperativt.
2. Antibiotikaresept hentet fra det svenske legemiddelregisteret 120 dager og 1 år etter operasjonen.
3. Dødelighet innhentet fra det svenske frakturregisteret (SFR) innen 90 dager og 1 år etter operasjonen.

Andre utfall:

1. Motstandsmønstre av infeksjoner; alle infeksjoner identifisert i det primære endepunktet vil bli vurdert for antibiotikaresistensprofiler. Identifisert i NPR eller SAR og innhentet ved å vurdere de medisinske filene.
2. Ressursbruk; kostnadsdata vil innhentes fra nasjonale databaser eller vil bli estimert i samråd med sykehusets økonomiavdeling til 120 dager og 1 år etter operasjon.

Prøveperiode: 1. januar 2022 - 31. januar 2027