Jak je aerobní cvičení ve srovnání s lokalizovaným cvičením pro úlevu od bolesti u pacientů s bolestí čelistí a krku?

Poruchy pohybového aparátu (MSK) jsou jedny z nejtíživějších zdravotních problémů na světě a hlavní příčiny let života s postižením.1 Bolesti beder, krční páteře a další poruchy MSK patří mezi deset více zatěžujících stavů na světě. Chronická bolest, včetně chronické bolesti MSK, v Evropě narůstá a téměř každý pátý Evropan uvedl, že má středně těžkou nebo těžkou chronickou bolest, což představuje přibližně 25–35 % dospělé populace. Bolest MSK je tedy považována za hlavní problém veřejného zdraví vzhledem k její vysoké prevalenci a značné zátěži z hlediska nákladů na léčbu, pracovní neschopnosti a snížené kvality života. Nejčastější bolestí MSK je lokalizována v oblasti zad a kloubů, následuje bolest hlavy a krku. Temporomandibulární poruchy (TMD) nebo běžně známé jako bolesti čelistí jsou jednou z chronických muskuloskeletálních poruch (MSKD), které úzce souvisí s bolestí krku a hlavy a jsou také považovány za hlavní problém veřejného zdraví, protože jsou hlavním zdrojem chronické orofaciální bolest a nejrozšířenější kategorie nedentálních chronických bolestivých stavů v orofaciální oblasti. Tyto poruchy postihují žvýkací svaly, temporomandibulární kloub a související struktury, jako je krk a hlava.

Bolest MSK souvisí se špatným zdravotním stavem jedince a špatnou kvalitou života, ovlivňuje rodinné prostředí pacienta. Konkrétně existuje mnoho důkazů, které prokázaly velký vliv bolesti krku a bolesti TMD na kvalitu života subjektu. Zasahují do každodenních činností, snižují schopnost pacienta pracovat a/nebo schopnost interakce se svým sociálním prostředím. V celé Evropě přibližně 20 % pacientů s chronickou bolestí ztratilo práci nebo svou produktivitu kvůli bolesti; to činí náklady na zdravotní péči velmi vysoké. Navíc se má za to, že bolesti krku a TMD mají díky přímé péči velký ekonomický dopad a bylo prokázáno, že mají podobný individuální dopad a zátěž jako bolesti zad (BP) a silné bolesti hlavy. Chronická bolest, zejména bolest pohybového aparátu, je proto v Evropě považována za prioritu.

Subjekty s chronickou bolestí krku a čelistí vykazují přetrvávající bolest, alodynii a hyperalgezii, někdy přesahující do oblastí vzdálených od krku, hlavy nebo obličeje, stejně jako kognitivní a motorické dysfunkce, prokazující abnormální funkci centrálního nervového systému podobnou jiným chronické bolestivé stavy. Kromě toho oba stavy běžně souvisejí s bolestí v jiných anatomických oblastech a mohou také vykazovat větší riziko zátěže somatických symptomů souvisejících s bolestí.

Subjekty s bolestí krku a čelisti si běžně stěžují na bolest v oblasti krku, obličeje a hlavy. Ve vzorku populace s téměř 190 000 účastníky bylo zjištěno, že subjekty s bolestí čelistí obecně vykazovaly jiné bolesti, jako je bolest hlavy, bolesti v kříži a bolesti krku. Bolest krku byla u těchto subjektů jednou z nejčastějších komorbidit. Úzký vztah mezi bolestí čelisti a krku a dysfunkcí prokázalo několik studií. Například se dospělo k závěru, že symptomy stomatognátního systému se překrývají u pacientů s TMD a poruchou krční páteře (CSD) a symptomy krční páteře se překrývají u stejné skupiny pacientů (TMD a CSD). Také bylo zjištěno, že pacienti s chronickou bolestí čelisti častěji trpěli bolestmi krční páteře než pacienti bez této poruchy. Bylo zjištěno, že asymptomatické funkční poruchy krční páteře se vyskytovaly častěji u pacientů s vnitřní poruchou TMK než v kontrolní skupině. Přítomnost bolestivých bodů v krčním a ramenním pletenci u pacientů se stejnou diagnózou byla častější, zejména v horních segmentech krční páteře, ve srovnání se zdravými kontrolami. Také bolest obličeje byla spojena s hlášenou bolestí v oblasti krku a klinickou bolestí vyplývající z palpace svalů v oblasti krku a týlu.

Kromě toho literatura zdůrazňuje, že lidé s bolestmi čelisti a krku mají ve srovnání se zdravými lidmi postižení krčních svalů, konkrétně abnormality ve vytrvalosti a výkonnosti cervikálních flexorů a extenzorů. Lidé s bolestmi čelisti a krku také vykazují špatnou výkonnost v testu kraniocervikální flexe se zvýšenou elektromyografickou aktivitou povrchových krčních flexorových svalů. Tyto výsledky naznačují změněnou vytrvalostní kapacitu flexorů a extenzorů krčních svalů, které vedou k poruchám krku a ramen pozorovaným u lidí s bolestmi čelistí a krku. Zdá se, že tato tělesná postižení jsou běžným faktorem u subjektů s postižením bolesti krku, jako je cervikogenní bolest hlavy a poruchy spojené s hypertenzí.

Terapeutické cvičení je základním kamenem rehabilitace onemocnění MSK. Ačkoli mechanismy účinku cvičení u subjektů s bolestí nejsou dosud pochopeny, terapeutické cvičení je široce používáno u různých bolestivých stavů MSK, jako je bolest dolní části zad, bolest ramen, bolest kolen, osteoartritida a poruchy cervikální a kraniofaciální oblasti, jako je např. jako temporomandibulární poruchy, bolesti hlavy a bolesti krku. Kromě účinků na funkci a zdraví je o terapeutickém cvičení známo, že má určité účinky na úlevu od bolesti a specifická cvičení pro kontrolu motoriky zaměřená na krk mohou zlepšit nervovou kontrolu krční páteře u pacientů s postižením krku, jako jsou pacienti s bolestmi čelisti a krku.

Z našich předchozích studií o postižení krčního svalstva u lidí s bolestí čelistí a naší nedávné aktualizace systematického přehledu o terapeutickém cvičení ke zvládání bolesti čelisti se dospělo k závěru, že cvičení kontroly motoriky krku je slibnou možností léčby lidí s těmito poruchami. Studie ukázaly, že léčba zaměřená na krk může být prospěšná pro snížení intenzity bolesti v žvýkacích svalech, zvýšení bezbolestného otevírání úst a zlepšení bolesti v oblasti hlavy a krku u lidí s bolestí čelistí. Cvičení kontroly motoriky krku byla navíc úspěšná při zvládání chronické bolesti krku a cervikogenní bolesti hlavy. U subjektů s bolestí krku a přidruženými poruchami, které dostávaly cvičení kontroly motoriky krku, došlo ke snížení bolesti a zlepšení kvality života.

Další možností, která byla prozkoumána k úlevě od bolesti MSK, je aerobní cvičení. Aerobní cvičení se používá ke stimulaci uvolňování peptidů zmírňujících bolest u zdravých lidí; o analgetickém účinku cvičení u lidí trpících skutečnými muskuloskeletálními bolestmi je však známo jen málo. Bylo nalezeno několik systematických přehledů zaměřených na různé modality aerobního cvičení pro zvládání bolesti MSK. Tyto recenze se mimo jiné zabývaly bolestí dolní části zad, bolestí kolen, chronickou bolestí MSK a migrénou. Ze všech studií, které se zabývaly různými podmínkami MSK, 19 studií porovnávalo aerobní cvičení s kontrolní skupinou. Mezi nimi pět studií nalezlo pozitivní střední a velké velikosti účinku ve prospěch aerobního cvičení pro úlevu od bolesti. Žádný z těchto přehledů a jejich zahrnutých studií se však nezabýval účinností aerobního cvičení u poruch souvisejících s čelistí a krkem. Důkazy jsou tedy stále omezené. Proto tyto výsledky zaručují RCT s cílem odpovědět na následující otázky:

Q1) Jaká je účinnost tréninku kontroly motoriky krku pomocí vizuální zpětné vazby (MCTF) a aerobního cvičení na výsledky související s bolestí, jako je intenzita bolesti, prahové hodnoty tlaku bolesti (PPT) a postižení čelisti a krku u lidí s bolestí čelisti a krku ? Hypotéza: Lidé s bolestí čelisti a krku, kteří dostávají krční MCTF, budou mít sníženou intenzitu bolesti, zvýšený práh tlaku bolesti a sníženou invaliditu v krku a čelisti po 12 týdnech léčby a 3 a 6 měsících po ukončení léčby (srovnání mezi skupinami) ve srovnání se subjekty, které dostávají aerobní cvičení.

Q2) Jaká je účinnost MCTF krku a aerobního cvičení u pacientů s bolestmi čelisti a krku k obnovení normální svalové výkonnosti a únavy krčních svalů? Hypotéza: Lidé s bolestí čelisti a krku MSK, kteří dostávají MCTF, budou mít pozitivní změny v jejich čelistním a krčním svalovém výkonu a únavnosti povrchových cervikálních flexorů a extenzorů po 12 týdnech léčby a 4 měsících po ukončení léčby (srovnání mezi skupinami) ve srovnání se subjekty, které dostávají aerobní cvičení.

Cílem této pilotní randomizované kontrolované studie (RCT) je otestovat účinnost lokálních kraniocervikálních pohybových cvičení ve srovnání s aerobním cvičením na výsledky související s bolestí, jako je intenzita bolesti, prahové hodnoty tlaku bolesti (PPT), postižení čelistí a krku a obnovit normální svalovou výkonnost a únavnost krčních svalů u lidí s bolestmi čelistí a krku. Důležitým cílem pro provedení této pilotní studie je také otestovat proveditelnost těchto protokolů a shromáždit údaje, které budou základem pro žádost o externí financování.

Tato studie bude RCT, zaslepená, dvouruká paralelní skupina. Velikost vzorku. Pro tento projekt bude přijat vzorek pacientů s bolestí čelisti a krku, kteří navštěvují jakoukoli fyzioterapeutickou nebo zdravotní kliniku ve městě Osnabrück nebo okolí. Nebyly nalezeny žádné předchozí studie srovnávající cvičení kontroly motoriky a aerobní cvičení; a proto neexistuje žádná explicitní velikost účinku, na které bychom mohli založit náš výpočet. Předpokládá se však, že pohybová cvičení by byla lepší než aerobní cvičení a velikost účinku by byla střední (ES=0,6) na aktuální intenzitu bolesti. Bude provedena pilotní studie, která pomůže vytvořit odhady těchto výsledků pro budoucí studie. Ačkoli výpočet velikosti vzorku pro pilotní studie není rozhodující, literatura navrhuje, aby velikost pilotního vzorku na léčebné rameno byla alespoň 15 pacientů na skupinu, pokud je velikost účinku střední (0,4–0,7). Literatura uvádí míru předčasného ukončení školní docházky 20 %. Průzkumným způsobem se proto zaměří na nejméně 21 subjektů na každou léčebnou skupinu (celkem 42 subjektů kvůli možnosti 20 % předčasných odchodů).

Postup. O způsobilosti subjektů rozhodne zkušený hodnotitel. Budou shromažďovány také demografické údaje včetně věku, hmotnosti a výšky. Všechny dotazníky jsou přeloženy do německého jazyka. Kromě toho bude primárním výsledkem intenzita bolesti hodnocená pomocí vizuální analogové škály (VAS) a sekundárním výsledkem bude index postižení krku; Funkce čelisti; Tlaková prahová hodnota bolesti; Psychologické fungování; Globální ratingová stupnice; a Svalová výkonnost a únavnost krčních svalů. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin: lokální kraniocervikální pohybová cvičení (skupina 1) a aerobní cvičení (skupina 2).

Randomizace. Randomizační sekvence stratifikovaná podle věkové skupiny (18-30, mladý dospělý; 31-45, dospělý; 46-60, starší dospělý) a stavu (bolesti čelisti a krku), bude počítačově generována výzkumníkem, který se nepodílí na studie. Alokační utajení provede asistent, který bude distribuovat výsledky sekvence do elektronické platformy (Redcap), která zajistí utajení. Pacienti (nevědomí o hypotéze této studie), hodnotitelé (měřící výsledky této studie) a statistik budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin podle zavedených pokynů.

Léčba. Lokální program cvičení kraniocervikální motoriky bude zaměřen na procvičování hlubokých a povrchových flexorů a extenzorů šíjových svalů. Ošetření se bude skládat z 12týdenního progresivního tréninkového programu s celkovou délkou 30-45 minut na jedno sezení. Zatímco jedinci přidělení k aerobnímu cvičení dostanou cyklistické cvičení o celkové délce 60 minut po dobu 12 týdnů.

Časová osa. Obě skupiny budou vyhodnoceny před zahájením léčby (základní hodnota); po dvou a šesti týdnech od začátku léčby (1. a 2. dílčí hodnocení); na konci léčby (konečné hodnocení - po 12 týdnech od začátku); a po třech a šesti měsících od ukončení léčby (1. a 2. kontrola).

Soulad a kontaminace. Shoda a kontaminace budou kontrolovány prostřednictvím upomínek a deníků prostřednictvím RED-Cap. Bylo by také nabízet flexibilní rozvrhy relací, aby vyhovovaly potřebám účastníků. U pacientů ve skupině motorických cvičení bude účastníkům doporučeno, aby se doma řídili protokolem a požadovali, aby si zaznamenávali dodržování cvičení do deníku pacienta, kde si musí zaznamenat, zda cvičení provádějí a kolik jich denně provádí. Tyto záznamy budou vzaty v úvahu při analýze výsledků studie pomocí shody jako kovariát a pomocí analýzy podle protokolu. Účastníci budou léčeni individuálně na klinice a nebudou zapleteni s ostatními účastníky. Kromě toho budou účastníci požádáni, aby se během studie zdrželi jiných léčebných postupů, jako je fyzikální terapie, terapie novou dlahou, chiropraktik, aby se vyhnuli společným intervencím. Léky proti bolesti, které již účastníci studie užívají, budou povoleny a změny v lécích budou sledovány terapeutem při každé návštěvě. Jakékoli změny zkušebního protokolu budou výzkumníky registrovány v REDCap a budou zohledněny v analýzách.

Statistická analýza. Podle pokynů CONSORT bude analýza sledovat princip záměru léčit. Data budou popsána pro každou intervenční skupinu (např. průměry, standardní odchylky). Skóre změn (celý čas hodnocení minus základní linie) budou shrnuty pro každý výsledek. Samostatné 2vzorkové 2stranné t-testy posoudí rozdíly v intervenčních skupinách ve středním skóre změn v těchto hodnotících obdobích pro VAS, PPT, TMD a postižení krku a výkonnost a únavu krku. Tyto analýzy lze také opakovat pomocí vícenásobných imputačních metod v případě podstatného výpadku. Kromě toho budou analýzy zahrnovat oddělené smíšené efekty, vícenásobné lineární regresní modely pro každý výsledek, aby bylo možné posoudit účinek intervence v průběhu času a upravit podle dalších proměnných, které nemusely být vyváženy mezi skupinami randomizací. Budou uvedeny odhady modelu a související 95% interval spolehlivosti (CI) a zbytková diagnostika posoudí vhodnost modelu. Velikosti účinků (ES) a minimální důležitý rozdíl (MID) výsledků (s použitím GRS jako kotevního měřítka) budou použity ke stanovení klinické významnosti výsledků. R software bude použit pro statistickou analýzu datovým analytikem, zaslepeným vůči intervenční skupině.

Pozitivní a negativní důsledky pro testované osoby. Cvičení, ať už cílené na krk nebo aerobní cvičení, by mohlo být jednoduchým a konzervativním způsobem ke zlepšení bolesti a invalidity u pacientů s bolestmi čelisti a krku. Subjekty účastnící se této studie by mohly zlepšit své klinické příznaky a zlepšit kvalitu života. Očekává se, že výsledky této studie by mohly pomoci lékařům, rehabilitačním skupinám a vědcům efektivněji léčit pacienty s bolestmi čelisti a krku. Nejsou známy žádné negativní důsledky pro testované subjekty s těmito cvičebními protokoly. Pokud se však vyskytnou nějaké negativní důsledky, budou přijata vhodná opatření. Platba účastníkům nebude poskytnuta z důvodu nedostatku finančních prostředků na tuto studii.

Plánovaná opatření pro krizovou intervenci pro možná zranění/škody. Zranění související s těmito protokoly nejsou známa, takže se nepředpokládá, že by k tomu mělo dojít. Je však možné, že někdo pociťuje svalovou bolest v čase hodnocení nebo na začátku tréninku, zejména u sedavých účastníků. Tato bolestivost s největší pravděpodobností za pár dní zmizí a nezpůsobí pacientovi velké škody. Pokud však bolest přetrvává, pacienti budou instruováni, aby provedli protahování, použili chlad nebo teplo a dali si přestávku. Pokud přesto příznaky přetrvávají, doporučuje se, aby se pacient obrátil na lékaře.

Opatření k zajištění ochrany dat a bezpečnosti dat (Ukládání dat). Všechna data budou uchovávána v soukromí, pod ochranou v bezpečné oblasti a mohou být otevřena, pokud to vyžaduje zákon. Všechny údaje budou uchovávány nejméně pět let po ukončení studie. K údajům nebude připojeno jméno ani jiné identifikační údaje účastníka. Tyto identifikační údaje nebudou nikdy použity v žádné publikaci nebo prezentaci. Před analýzou dat budou přezkoumány všechny etické zásady, aby bylo zajištěno, že data jsou používána eticky. Výzkumník účastníkům vysvětlí všechny postupy, aby zajistil, že jsou si vědomi odpovědnosti výzkumných pracovníků ohledně soukromí a důvěrnosti. Pro zajištění anonymizace dat obdrží všichni účastníci identifikační kód, poté budou jejich osobní údaje (zejména jména) rezervovány a zabezpečeny.