¿Cómo se compara el ejercicio aeróbico con los ejercicios de alivio del dolor localizado en pacientes con dolor de mandíbula y dolor de cuello?

Los trastornos musculoesqueléticos (MSK, por sus siglas en inglés) son algunos de los problemas de salud más gravosos del mundo y las principales causas de años viviendo con una discapacidad.1 El dolor lumbar, el dolor de cuello y otros trastornos MSK se encuentran dentro de las diez afecciones más gravosas del mundo. El dolor crónico, incluido el dolor crónico MSK, está aumentando en Europa, y casi uno de cada cinco europeos ha notificado tener dolor crónico moderado o intenso, lo que representa aproximadamente el 25-35 % de la población adulta. Por lo tanto, el dolor MSK se considera un problema importante de salud pública debido a su alta prevalencia y carga considerable en términos de costos médicos, incapacidad laboral y reducción de la calidad de vida. El dolor MSK más común se localiza en la espalda y las articulaciones, seguido del dolor de cabeza y cuello. Los trastornos temporomandibulares (TMD) o comúnmente conocidos como dolor de mandíbula son uno de los trastornos musculoesqueléticos crónicos (MSKD) que están en estrecha relación con el dolor de cuello y cabeza y también se consideran un problema importante de salud pública, ya que son la principal fuente de enfermedades crónicas. dolor orofacial y la categoría más prevalente de condiciones de dolor crónico no dental en la región orofacial. Estos trastornos afectan los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular y estructuras relacionadas, como el cuello y la cabeza.

El dolor MSK está relacionado con el mal estado de salud de las personas y la mala calidad de vida, afectando el entorno familiar del paciente. En concreto, existe abundante evidencia que ha demostrado el gran impacto que el dolor de cuello y el dolor de TTM tienen en la calidad de vida del sujeto. Interfieren con las actividades diarias, disminuyendo la capacidad de trabajo del paciente y/o la habilidad de interactuar con su entorno social. En toda Europa, alrededor del 20 % de los pacientes con dolor crónico han perdido su trabajo o han perdido su productividad a causa del dolor; esto hace que el costo de la atención médica sea muy alto. Además, se ha considerado que el dolor de cuello y los TTM tienen un gran impacto económico debido a la atención directa y se ha demostrado que tienen un impacto y una carga individuales similares a los del dolor de espalda (BP) y el dolor de cabeza intenso. Por ello, el dolor crónico, especialmente el musculoesquelético, se ha considerado una prioridad en Europa.

Los sujetos con dolor crónico de cuello y mandíbula presentan dolor persistente, alodinia e hiperalgesia, que a veces se extiende a regiones distantes del cuello, la cabeza o la cara, así como disfunción cognitiva y motora, lo que demuestra una función anormal del sistema nervioso central similar a otras. condiciones dolorosas crónicas. Además, ambas condiciones están comúnmente relacionadas con el dolor en otras regiones anatómicas y también pueden presentar un mayor riesgo de carga de síntomas somáticos asociados con el dolor.

Los sujetos con dolor de cuello y mandíbula comúnmente se quejan de dolor en la región del cuello, la cara y la cabeza. En una muestra poblacional de casi 190000 participantes, encontró que los sujetos con dolor mandibular presentaban generalmente otros dolores como cefalea, lumbalgia y cervicalgia. El dolor de cuello fue una de las comorbilidades más comunes en estos sujetos. La estrecha relación entre el dolor de mandíbula y cuello y la disfunción ha sido establecida por varios estudios. Por ejemplo, se concluyó que los síntomas del sistema estomatognático se superponen en pacientes con TTM y trastorno de la columna cervical (CSD), y los síntomas de la columna cervical se superponen en el mismo grupo de pacientes (TMD y CSD). Además, se encontró que los pacientes con dolor mandibular crónico sufrían con mayor frecuencia de dolor en la columna cervical que aquellos sin este trastorno. Se encontró que los trastornos funcionales asintomáticos de la columna cervical ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes con trastornos internos de la ATM que en un grupo de control. La presencia de puntos dolorosos en la cintura cervical y escapular en pacientes con el mismo diagnóstico fue más común, especialmente en los segmentos superiores de la columna cervical, en comparación con los controles sanos. Además, el dolor facial se asoció con dolor informado en el área del cuello y dolor clínico resultante de la palpación en los músculos del área del cuello-occipital.

Además, la literatura ha destacado que las personas con dolor de mandíbula y cuello tienen deficiencias en los músculos del cuello en comparación con las personas sanas, específicamente anomalías en la resistencia y el rendimiento de los músculos extensores y flexores cervicales. Las personas con dolor de mandíbula y cuello también muestran un rendimiento deficiente en la prueba de flexión craneocervical, con una mayor actividad electromiográfica de los músculos flexores cervicales superficiales. Estos resultados implican la capacidad de resistencia alterada de los músculos cervicales flexores y extensores que conducen a las alteraciones del cuello-hombro observadas en personas con dolor de mandíbula y cuello. Estas deficiencias físicas parecen ser un factor común de los sujetos con afectación del dolor de cuello, como la cefalea cervicogénica y los trastornos asociados con el latigazo cervical.

El ejercicio terapéutico es la piedra angular de la rehabilitación de la enfermedad MSK. Aunque aún no se conocen los mecanismos de acción del ejercicio en sujetos con dolor, el ejercicio terapéutico se aplica ampliamente en una variedad de afecciones MSK dolorosas, como lumbalgia, hombro, rodilla, osteoartritis y trastornos de las regiones cervical y craneofacial como como trastornos temporomandibulares, dolores de cabeza y dolor de cuello. Además de sus efectos sobre la función y la salud, se sabe que el ejercicio terapéutico tiene algunos efectos de alivio del dolor y los ejercicios de control motor específicos dirigidos al cuello pueden mejorar el control neural de la columna cervical en pacientes con afectación del cuello, como pacientes con dolor de mandíbula y cuello.

A partir de nuestros estudios previos sobre el deterioro de los músculos del cuello en personas con dolor mandibular y nuestra reciente actualización de una revisión sistemática sobre el ejercicio terapéutico para controlar el dolor mandibular, se concluyó que el ejercicio de control motor del cuello es una opción prometedora para tratar a las personas con estos trastornos. Los estudios demostraron que el tratamiento dirigido al cuello puede ser beneficioso para disminuir la intensidad del dolor en los músculos masticatorios, aumentar la apertura de la boca sin dolor y mejorar el dolor en las regiones de la cabeza y el cuello en personas con dolor de mandíbula. Además, los ejercicios de control motor del cuello han tenido éxito para controlar el dolor de cuello crónico y la cefalea cervicogénica. Los sujetos con dolor de cuello y trastornos asociados que recibieron ejercicios de control motor del cuello tuvieron una reducción del dolor y una mejor calidad de vida.

Otra opción que se ha explorado para aliviar el dolor MSK es el ejercicio aeróbico. El ejercicio aeróbico se ha utilizado para estimular la liberación de péptidos analgésicos en seres humanos sanos; sin embargo, se sabe poco sobre el efecto analgésico del ejercicio en personas que padecen dolor musculoesquelético real. Se han encontrado varias revisiones sistemáticas que analizan diferentes modalidades de ejercicio aeróbico para controlar el dolor MSK. Estas revisiones analizaron el dolor lumbar, el dolor de rodilla, el dolor MSK crónico, la migraña, entre otros. De todos los estudios que analizaron diferentes condiciones de MSK, 19 estudios compararon el ejercicio aeróbico con un grupo de control. Entre ellos, cinco estudios encontraron tamaños de efecto medianos y grandes positivos a favor del ejercicio aeróbico para el alivio del dolor. Sin embargo, ninguna de estas revisiones y sus estudios incluidos analizaron la efectividad del ejercicio aeróbico para los trastornos relacionados con la mandíbula y el cuello. Por lo tanto, la evidencia aún es limitada. Por tanto, estos resultados avalan un RCT con el objetivo de responder a las siguientes preguntas:

P1) ¿Cuál es la eficacia del entrenamiento del control motor del cuello mediante retroalimentación visual (MCTF) y ejercicio aeróbico en los resultados relacionados con la discapacidad del dolor, como la intensidad del dolor, los umbrales de presión del dolor (PPT) y las discapacidades de la mandíbula y el cuello en personas con dolor de mandíbula y cuello? ? Hipótesis: Las personas con dolor de mandíbula y cuello que reciben MCTF para el cuello tendrán una menor intensidad del dolor, un mayor umbral de presión del dolor y una menor discapacidad en el cuello y la mandíbula después de 12 semanas de tratamiento y 3 y 6 meses después de que finalice el tratamiento (comparación entre grupos) en comparación con sujetos que reciben ejercicio aeróbico.

P2) ¿Cuál es la efectividad del MCTF de cuello y el ejercicio aeróbico en pacientes con dolor de mandíbula y cuello para restaurar el rendimiento muscular normal y la fatigabilidad de los músculos cervicales? Hipótesis: Las personas con dolor MSK en la mandíbula y el cuello que reciben MCTF tendrán cambios positivos en el rendimiento de los músculos cervicales y de la mandíbula y la fatigabilidad de los músculos extensores y flexores cervicales superficiales después de 12 semanas de tratamiento y 4 meses después de que finalice el tratamiento (comparación entre grupos) en comparación con sujetos que reciben ejercicio aeróbico.

El objetivo del presente ensayo piloto controlado aleatorizado (RCT) es probar la efectividad de los ejercicios de control motor craneocervical locales en comparación con el ejercicio aeróbico en los resultados relacionados con la discapacidad del dolor, como la intensidad del dolor, los umbrales de presión del dolor (PPT), discapacidades de la mandíbula y el cuello. y para restaurar el rendimiento muscular normal y la fatigabilidad de los músculos cervicales en personas con dolor de mandíbula y cuello. Además, un objetivo importante para realizar este estudio piloto es probar la viabilidad de estos protocolos y recopilar datos que serán la base para solicitar financiación externa.

Este estudio será un ECA, ciego, de dos grupos paralelos. Tamaño de la muestra. Para este proyecto se reclutará una muestra de conveniencia de sujetos con dolor de mandíbula y cuello que acudan a cualquier clínica de fisioterapia o relacionada con la salud en la ciudad de Osnabrück o alrededores. No se encontraron estudios previos que comparen ejercicios de control motor y ejercicios aeróbicos; y, por lo tanto, no hay un tamaño de efecto explícito en el que basar nuestro cálculo. Sin embargo, se prevé que los ejercicios de control motor serían mejores que los ejercicios aeróbicos y el tamaño del efecto sería moderado (ES=0,6) sobre la intensidad del dolor actual. Se realizará un estudio piloto que ayudará a generar estimaciones de estos resultados para ensayos futuros. Aunque el cálculo del tamaño de la muestra para los estudios piloto no es crucial, la literatura ha sugerido que los tamaños de la muestra piloto por brazo de tratamiento sean de al menos 15 pacientes por grupo si el tamaño del efecto es medio (0,4-0,7). La literatura reporta tasas de deserción del 20%. Por lo tanto, de manera exploratoria, se enfocará en al menos 21 sujetos por cada grupo de tratamiento (42 sujetos en total debido a la posibilidad de un 20% de abandonos).

Procedimiento. Un evaluador experimentado determinará la elegibilidad de los sujetos. También se recopilarán datos demográficos, incluidos la edad, el peso y la altura. Todos los cuestionarios están traducidos al idioma alemán. Además, el desenlace primario será la intensidad del dolor evaluada por la Escala Visual Analógica (VAS), y los desenlaces secundarios serán el Índice de Discapacidad del Cuello; función de la mandíbula; Umbral de dolor por presión; Funcionamiento psicológico; Escala de Calificación Global; y Rendimiento muscular y fatigabilidad de los músculos cervicales. Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos: ejercicios locales de control motor craneocervical (grupo 1) y ejercicio aeróbico (grupo 2).

Aleatorización. Una secuencia de aleatorización estratificada por grupo de edad (18-30, adulto joven; 31-45, adulto; 46-60, adulto mayor) y condición (dolor de mandíbula y dolor de cuello), será generada por computadora por un investigador no involucrado en el estudio. estudiar. La ocultación de la asignación la realizará un asistente, quien distribuirá los resultados de la secuencia en una plataforma electrónica (Redcap) para asegurar la ocultación. Los pacientes (sin conocimiento de la hipótesis de este estudio), los evaluadores (que miden los resultados de este estudio) y el estadístico estarán cegados a la asignación de grupos siguiendo las pautas establecidas.

Tratos. El programa de ejercicios de control motor craneocervical local se centrará en el entrenamiento de los músculos flexores y extensores profundos y superficiales del cuello. El tratamiento consistirá en un programa de entrenamiento progresivo de 12 semanas con una duración total de 30-45 min por sesión. Mientras que los individuos asignados al ejercicio aeróbico recibirán ejercicio de ciclismo, con una duración total de 60 minutos durante 12 semanas.

Línea de tiempo. Ambos grupos serán evaluados antes de iniciar el tratamiento (línea de base); a las dos y seis semanas del inicio del tratamiento (1ª y 2ª evaluación parcial); al final del tratamiento (evaluación final - después de 12 semanas del inicio); ya los tres y seis meses de finalizar el tratamiento (1º y 2º seguimiento).

Cumplimiento y contaminación. El cumplimiento y contaminación se controlará a través de recordatorios y diarios vía RED-Cap. También se ofrecerán horarios de sesiones flexibles para adaptarse a las necesidades de los participantes. Para los pacientes del grupo de ejercicios motores, se animará a los participantes a seguir el protocolo en casa y exigirles que registren el cumplimiento de los ejercicios en un diario del paciente donde tengan que registrar si realizan los ejercicios y la cantidad de los mismos diariamente. Estos registros se tendrán en cuenta al analizar los resultados del ensayo utilizando el cumplimiento como covariable y utilizando el análisis por protocolo. Los participantes serán tratados individualmente en una clínica y no estarán involucrados con otros participantes. Además, se les pedirá a los participantes que se abstengan de otros tratamientos, como fisioterapia, nueva terapia con férulas, quiropráctico durante el estudio para evitar cointervenciones. Se permitirán los analgésicos ya utilizados por los participantes del estudio, y el terapeuta controlará los cambios en los medicamentos en cada visita. Cualquier cambio en el protocolo del ensayo será registrado por los investigadores en REDCap y se considerará en los análisis.

Análisis estadístico. Siguiendo las directrices CONSORT, el análisis seguirá el principio de intención de tratar. Los datos se describirán para cada grupo de intervención (p. ej., medias, desviaciones estándar). Los puntajes de cambio (todo el tiempo de evaluación menos la línea de base) se resumirán para cada resultado. Las pruebas t bilaterales de 2 muestras separadas evaluarán las diferencias en los grupos de intervención en las puntuaciones de cambio promedio en estos períodos de evaluación para VAS, PPT, TMD y discapacidades del cuello, y el rendimiento y la fatigabilidad del cuello. Estos análisis también pueden repetirse utilizando múltiples métodos de imputación en caso de abandono sustancial. Además, los análisis incluirán modelos de regresión lineal múltiple de efectos mixtos separados para cada resultado para evaluar el efecto de la intervención a lo largo del tiempo y ajustar por otras variables que pueden no haber sido equilibradas entre los grupos mediante la aleatorización. Se informarán las estimaciones del modelo y los intervalos de confianza (IC) del 95 % asociados, y los diagnósticos residuales evaluarán el ajuste del modelo. Los tamaños de los efectos (ES) y la diferencia mínima importante (MID) de los resultados (utilizando la GRS como medida ancla) se utilizarán para determinar la importancia clínica de los resultados. El software R se utilizará para el análisis estadístico por un analista de datos, cegado al grupo de intervención.

Consecuencias positivas y negativas para los sujetos de prueba. Los ejercicios, ya sea dirigidos al cuello o ejercicios aeróbicos, podrían ser una forma simple y conservadora de mejorar el dolor y la discapacidad de los pacientes con dolor de mandíbula y cuello. Los sujetos que participan en este estudio podrían mejorar sus síntomas clínicos y mejorar su calidad de vida. Se espera que los resultados de este estudio puedan ayudar a los médicos, grupos de rehabilitación y científicos a tratar a los pacientes con dolor de mandíbula y cuello de una manera más eficaz. No se conocen consecuencias negativas para los sujetos de prueba con estos protocolos de ejercicio. No obstante, si surgen algunas consecuencias negativas, se tomarán las medidas oportunas. No se proporcionará el pago a los participantes debido a la falta de financiación para este estudio.

Medidas previstas para la intervención en crisis ante posibles lesiones/daños. No se conocen lesiones relacionadas con estos protocolos, por lo que no se espera que esto suceda. Sin embargo, es posible que alguien sienta dolor muscular en los momentos de evaluación o al comienzo de las sesiones de entrenamiento, especialmente para los participantes sedentarios. Es muy probable que este dolor desaparezca en unos pocos días y no cause daños importantes al paciente. Sin embargo, si el dolor persiste, se indicará a los pacientes que realicen estiramientos, usen frío o calor y tomen un período de descanso. Sin embargo, si los síntomas persisten, se sugerirá que el paciente consulte a un médico.

Medidas para garantizar la protección y seguridad de los datos (Almacenamiento de los datos). Todos los datos se mantendrán privados, bajo protección en un área segura, y solo podrán estar abiertos cuando lo exija la ley. Todos los datos se conservarán al menos cinco años después de la finalización del estudio. No se adjuntará a los datos el nombre ni ningún otro dato identificativo del participante. Estos datos de identificación nunca serán utilizados en ninguna publicación o presentación. Antes de los análisis de datos, se revisarán todos los principios éticos para garantizar que los datos se utilicen éticamente. El investigador explicará todos los procedimientos a los participantes para asegurarse de que conocen las responsabilidades de los investigadores con respecto a la privacidad y la confidencialidad. Para garantizar la anonimización de los datos, todos los participantes recibirán un código de identificación, luego sus datos personales (especialmente, sus nombres) serán reservados y protegidos.