Como o exercício aeróbico é comparado aos exercícios de alívio da dor localizada em pacientes com dor na mandíbula e no pescoço?

Os distúrbios musculoesqueléticos (MSK) são alguns dos problemas de saúde mais onerosos do mundo e as principais causas de anos vivendo com uma deficiência.1 Lombalgia, dor no pescoço e outros distúrbios MSK estão entre as dez condições mais onerosas do mundo. A dor crônica, incluindo dor crônica MSK, está aumentando na Europa, e quase um em cada cinco europeus relatou ter dor crônica moderada ou grave, representando aproximadamente 25-35% da população adulta. Assim, a dor MSK é considerada um grande problema de saúde pública devido à sua alta prevalência e carga considerável em termos de custos médicos, incapacidade para o trabalho e redução da qualidade de vida. A dor MSK mais comum está localizada nas costas e nas articulações, seguida pela dor na cabeça e no pescoço. As disfunções temporomandibulares (DTM) ou comumente conhecidas como dor na mandíbula são uma das desordens musculoesqueléticas crônicas (DRM) que estão em estreita relação com as dores no pescoço e na cabeça e também são consideradas um grande problema de saúde pública, pois são a principal fonte de doenças crônicas. dor orofacial e a categoria mais prevalente de condições de dor crônica não odontológica na região orofacial. Esses distúrbios afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e estruturas relacionadas, como o pescoço e a cabeça.

A dor do MSK está relacionada ao estado de saúde e qualidade de vida do indivíduo, afetando o ambiente familiar do paciente. Especificamente, há evidências abundantes que mostram o grande impacto que a cervicalgia e a dor por DTM têm na qualidade de vida do indivíduo. Eles interferem nas atividades diárias, diminuindo a capacidade de trabalho do paciente e/ou a habilidade de interagir com seu ambiente social. Em toda a Europa, cerca de 20% dos pacientes com dor crônica perderam o emprego ou a produtividade por causa da dor; isso torna o custo da saúde muito alto. Além disso, a cervicalgia e a DTM têm sido consideradas de grande impacto econômico devido ao cuidado direto e demonstraram ter impacto e carga individual semelhante à dor nas costas (PA) e cefaléia intensa. Portanto, a dor crônica, especialmente a dor musculoesquelética, tem sido considerada uma prioridade na Europa.

Indivíduos com dor crônica no pescoço e mandíbula apresentam dor persistente, alodinia e hiperalgesia, às vezes se estendendo para regiões distantes do pescoço, cabeça ou face, bem como disfunção cognitiva e motora, demonstrando uma função anormal do sistema nervoso central semelhante a outros condições dolorosas crônicas. Além disso, ambas as condições são comumente relacionadas à dor em outras regiões anatômicas e também podem apresentar um risco maior de carga de sintomas somáticos associados à dor.

Indivíduos com dor no pescoço e mandíbula comumente se queixam de dor no pescoço, face e região da cabeça. Em uma amostra populacional com quase 190.000 participantes, constatou que indivíduos com dor na mandíbula apresentavam geralmente outras dores como dor de cabeça, dor lombar e dor no pescoço. A cervicalgia foi uma das comorbidades mais comuns nesses indivíduos. A estreita relação entre dor e disfunção na mandíbula e no pescoço foi estabelecida por vários estudos. Por exemplo, concluiu-se que os sintomas do sistema estomatognático se sobrepõem em pacientes com DTM e distúrbio da coluna cervical (CSD), e os sintomas da coluna cervical se sobrepõem no mesmo grupo de pacientes (DTM e CSD). Além disso, descobriu-se que os pacientes com dor crônica na mandíbula sofriam com mais frequência de dor na coluna cervical do que aqueles sem esse distúrbio. Verificou-se que distúrbios funcionais assintomáticos da coluna cervical ocorreram com mais frequência em pacientes com desarranjo interno da ATM do que em um grupo controle. A presença de tender points na região cervical e cintura escapular em pacientes com o mesmo diagnóstico foi mais comum, principalmente nos segmentos superiores da coluna cervical, em comparação com controles saudáveis. Além disso, a dor facial foi associada com dor relatada na região do pescoço e dor clínica resultante da palpação nos músculos da região pescoço-occipital.

Além disso, a literatura destacou que pessoas com dor na mandíbula e no pescoço têm deficiências musculares do pescoço em relação a pessoas saudáveis, especificamente anormalidades na resistência e desempenho dos músculos flexores e extensores cervicais. Pessoas com dor na mandíbula e no pescoço também demonstram baixo desempenho no Teste de Flexão Craniocervical, com aumento da atividade eletromiográfica dos músculos flexores cervicais superficiais. Esses resultados implicam na alteração da capacidade de resistência dos músculos flexores e extensores cervicais que levam a distúrbios pescoço-ombro observados em pessoas com dor na mandíbula e no pescoço. Essas deficiências físicas parecem ser um fator comum de indivíduos com envolvimento de dor no pescoço, como cefaléia cervicogênica e distúrbios associados a chicotada.

O exercício terapêutico é a pedra angular da reabilitação da doença MSK. Embora os mecanismos de ação do exercício em indivíduos com dor ainda não sejam compreendidos, o exercício terapêutico é amplamente aplicado em uma variedade de condições dolorosas de MSK, como lombalgia, dor no ombro, dor no joelho, osteoartrite e distúrbios das regiões cervical e craniofacial, como como disfunções temporomandibulares, dores de cabeça e dores no pescoço. Além de seus efeitos sobre a função e a saúde, o exercício terapêutico é conhecido por ter alguns efeitos de alívio da dor e exercícios específicos de controle motor direcionados ao pescoço podem melhorar o controle neural da coluna cervical em pacientes com envolvimento do pescoço, como pacientes com dor na mandíbula e no pescoço.

A partir de nossos estudos anteriores sobre comprometimento dos músculos do pescoço em pessoas com dor na mandíbula e nossa recente atualização de uma revisão sistemática sobre exercícios terapêuticos para controlar a dor na mandíbula, concluiu-se que o exercício de controle motor do pescoço é uma opção promissora para tratar pessoas com esses distúrbios. Estudos mostraram que o tratamento direcionado ao pescoço pode ser benéfico na diminuição da intensidade da dor nos músculos mastigatórios, aumento da abertura bucal sem dor e melhora da dor nas regiões de cabeça e pescoço em pessoas com dor na mandíbula. Além disso, os exercícios de controle motor do pescoço foram bem-sucedidos no controle da dor cervical crônica e da cefaléia cervicogênica. Indivíduos com dor no pescoço e distúrbios associados que receberam exercícios de controle motor do pescoço tiveram uma redução da dor e melhoraram a qualidade de vida.

Outra opção que tem sido explorada para aliviar a dor MSK é o exercício aeróbico. O exercício aeróbico tem sido usado para estimular a liberação de peptídeos analgésicos em seres humanos saudáveis; no entanto, pouco se sabe sobre o efeito analgésico do exercício em pessoas que sofrem de dor musculoesquelética real. Foram encontradas várias revisões sistemáticas que analisam diferentes modalidades de exercícios aeróbicos para o controle da dor MSK. Essas revisões analisaram a dor lombar, dor no joelho, dor crônica MSK, enxaqueca, entre outros. De todos os estudos que analisam diferentes condições MSK, 19 estudos compararam exercícios aeróbicos a um grupo de controle. Entre eles, cinco estudos encontraram tamanhos de efeito positivos médios e grandes a favor do exercício aeróbico para alívio da dor. No entanto, nenhuma dessas revisões e seus estudos incluídos analisaram a eficácia do exercício aeróbico para distúrbios relacionados à mandíbula e pescoço. Assim, as evidências ainda são limitadas. Portanto, esses resultados garantem um RCT com o objetivo de responder às seguintes perguntas:

Q1) Qual é a eficácia do treinamento de controle motor do pescoço usando feedback visual (MCTF) e exercícios aeróbicos em resultados relacionados à dor e incapacidade, como intensidade da dor, limiares de pressão de dor (PPTs) e deficiências da mandíbula e pescoço em pessoas com dor na mandíbula e no pescoço ? Hipótese: Pessoas com dor na mandíbula e pescoço recebendo MCTF no pescoço terão diminuição da intensidade da dor, aumento do limiar de pressão de dor e diminuição da incapacidade no pescoço e mandíbula após 12 semanas de tratamento e 3 e 6 meses após o término do tratamento (comparação entre grupos) quando comparados com indivíduos recebendo exercícios aeróbicos.

Q2) Qual é a eficácia do MCTF no pescoço e exercícios aeróbicos em pacientes com dor na mandíbula e no pescoço para restaurar o desempenho muscular normal e a fatigabilidade dos músculos cervicais? Hipótese: Pessoas com dor MSK na mandíbula e pescoço recebendo MCTF terão mudanças positivas em sua mandíbula e desempenho muscular cervical e fatigabilidade dos músculos flexores e extensores cervicais superficiais após 12 semanas de tratamento e 4 meses após o término do tratamento (comparação entre grupos) quando comparados com indivíduos recebendo exercícios aeróbicos.

O objetivo do presente estudo piloto randomizado controlado (RCT) é testar a eficácia dos exercícios de controle motor craniocervical local quando comparados com exercícios aeróbicos em resultados relacionados à dor e incapacidade, como intensidade da dor, limiares de pressão de dor (PPTs), mandíbula e deficiências no pescoço e para restaurar o desempenho muscular normal e a fatigabilidade dos músculos cervicais em pessoas com dor na mandíbula e no pescoço. Além disso, um objetivo importante para a realização deste estudo piloto é testar a viabilidade desses protocolos e coletar dados que servirão de base para a solicitação de financiamento externo.

Este estudo será um RCT, cego, grupo paralelo de dois braços. Tamanho da amostra. Uma amostra de conveniência de indivíduos com dor na mandíbula e pescoço que frequentam qualquer clínica de fisioterapia ou saúde na cidade de Osnabrück ou arredores será recrutada para este projeto. Não foram encontrados estudos anteriores comparando exercícios de controle motor e exercícios aeróbicos; e, portanto, não há tamanho de efeito explícito para basear nosso cálculo. No entanto, prevê-se que os exercícios de controle motor sejam melhores do que os exercícios aeróbicos e o tamanho do efeito seja moderado (ES = 0,6) na intensidade atual da dor. Seria executado um estudo piloto que ajudaria a gerar as estimativas desses resultados para ensaios futuros. Embora o cálculo do tamanho da amostra para estudos piloto não seja crucial, a literatura sugere que o tamanho da amostra piloto por braço de tratamento seja de pelo menos 15 pacientes por grupo se o tamanho do efeito for médio (0,4-0,7). A literatura relata taxas de abandono de 20%. Portanto, de forma exploratória, será direcionado a pelo menos 21 indivíduos por cada grupo de tratamento (42 indivíduos no total devido à possibilidade de 20% de desistências).

Procedimento. Um avaliador experiente determinará a elegibilidade dos participantes. Dados demográficos, incluindo idade, peso e altura também serão coletados. Todos os questionários são traduzidos para o idioma alemão. Além disso, o desfecho primário será a intensidade da dor avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA) e os desfechos secundários serão o Índice de Incapacidade do Pescoço; Função da mandíbula; Limiar de Dor à Pressão; Funcionamento psicológico; Escala de classificação global; e Desempenho muscular e fatigabilidade dos músculos cervicais. Os pacientes serão randomizados em dois grupos: exercícios de controle motor craniocervical local (grupo 1) e exercícios aeróbicos (grupo 2).

Randomization. Uma sequência de randomização estratificada por faixa etária (18-30, adulto jovem; 31-45, adulto; 46-60, adulto mais velho) e condição (dor na mandíbula e no pescoço) será gerada por computador por um pesquisador não envolvido no estudar. A ocultação da alocação será feita por um assistente, que distribuirá os resultados da sequência em uma plataforma eletrônica (Redcap) para garantir a ocultação. Os pacientes (desconhecem a hipótese deste estudo), avaliadores (medindo os resultados para este estudo) e o estatístico serão cegos para a alocação de grupos seguindo as diretrizes estabelecidas.

Tratamentos. O programa de exercícios de controle motor craniocervical local será focado no treinamento dos músculos flexores e extensores profundos e superficiais do pescoço. O tratamento consistirá num programa de treino progressivo de 12 semanas com uma duração total de 30-45 min por sessão. Enquanto os indivíduos designados para o exercício aeróbico receberão exercício de ciclismo, com duração total de 60 minutos durante 12 semanas.

Linha do tempo. Ambos os grupos serão avaliados antes do início do tratamento (basal); após duas e seis semanas do início do tratamento (1ª e 2ª avaliação parcial); ao final do tratamento (avaliação final - após 12 semanas do início); e após três e seis meses do término do tratamento (1º e 2º seguimento).

Conformidade e contaminação. A adesão e contaminação serão controladas por meio de lembretes e diários via RED-Cap. Seria também oferecer horários de sessões flexíveis para atender às necessidades dos participantes. Para os pacientes do grupo de exercícios motores, será incentivado que os participantes sigam o protocolo em casa e exija que eles registrem a adesão aos exercícios em um diário do paciente, onde deverão registrar se realizam os exercícios e a quantidade deles diariamente. Esses registros serão considerados na análise dos resultados do estudo usando a adesão como uma covariável e usando a análise por protocolo. Os participantes serão tratados individualmente em uma clínica e não estarão envolvidos com outros participantes. Além disso, os participantes serão solicitados a abster-se de outros tratamentos, como fisioterapia, nova terapia com tala, quiroprático durante o estudo para evitar co-intervenções. Os medicamentos para dor já utilizados pelos participantes do estudo serão permitidos e as mudanças nos medicamentos serão monitoradas pelo terapeuta a cada visita. Quaisquer alterações no protocolo do estudo serão registradas pelos pesquisadores no REDCap e serão consideradas nas análises.

Análise Estatística. Seguindo as orientações do CONSORT, a análise seguirá o princípio da intenção de tratar. Os dados serão descritos para cada grupo de intervenção (por exemplo, médias, desvios padrão). As pontuações de mudança (todo o tempo de avaliação menos a linha de base) serão resumidas para cada resultado. Testes t separados de 2 amostras e 2 lados avaliarão as diferenças nos grupos de intervenção nas pontuações de alteração média nesses períodos de avaliação para VAS, PPT, DTMs e deficiências do pescoço e desempenho e fatigabilidade do pescoço. Essas análises também podem ser repetidas usando métodos de imputação múltipla em caso de abandono substantivo. Além disso, as análises incluirão modelos de regressão linear múltipla de efeitos mistos separados para cada resultado para avaliar o efeito da intervenção ao longo do tempo e ajustar por outras variáveis ​​que podem não ter sido equilibradas entre os grupos por randomização. As estimativas do modelo e o intervalo de confiança (ICs) associado de 95% serão relatados e os diagnósticos residuais avaliarão o ajuste do modelo. Tamanhos de efeito (ES) e diferença mínima importante (MID) dos resultados (usando o GRS como uma medida âncora) serão usados ​​para determinar a significância clínica dos resultados. O software R será utilizado para análise estatística por um analista de dados, cego para o grupo de intervenção.

Consequências positivas e negativas para as cobaias. Exercícios direcionados ao pescoço ou exercícios aeróbicos podem ser uma maneira simples e conservadora de melhorar a dor e a incapacidade de pacientes com dor na mandíbula e no pescoço. Os indivíduos que participam deste estudo podem melhorar seus sintomas clínicos e melhorar sua qualidade de vida. Espera-se que os resultados deste estudo possam ajudar os médicos, grupos de reabilitação e cientistas a tratar pacientes com dor na mandíbula e no pescoço de maneira mais eficaz. Não há consequências negativas conhecidas para os sujeitos de teste com esses protocolos de exercícios. No entanto, se surgirem algumas consequências negativas, serão tomadas as medidas adequadas. O pagamento aos participantes não será fornecido devido à falta de financiamento para este estudo.

Medidas planejadas para intervenção em crise para as possíveis lesões/danos. Lesões relacionadas a esses protocolos não são conhecidas, portanto, não é esperado que isso aconteça. No entanto, é possível que alguém sinta dores musculares nos momentos de avaliação ou no início dos treinos, principalmente para participantes sedentários. Essa dor provavelmente desaparecerá em alguns dias e não causará grandes danos ao paciente. No entanto, se a dor persistir, os pacientes serão instruídos a realizar alongamentos, usar frio ou calor e fazer um período de descanso. Se, no entanto, os sintomas persistirem, será sugerido que o paciente consulte um médico.

Medidas para garantir a proteção e segurança dos dados (Armazenamento dos dados). Todos os dados serão mantidos em sigilo, sob proteção em área segura, podendo ser abertos apenas quando exigido por lei. Todos os dados serão mantidos pelo menos cinco anos após o final do estudo. O nome ou qualquer outro dado de identificação do participante não será anexado aos dados. Estes dados de identificação nunca serão utilizados em qualquer publicação ou apresentação. Antes da análise dos dados, todos os princípios éticos serão revistos para garantir que os dados sejam usados ​​de forma ética. O pesquisador explicará todos os procedimentos aos participantes para garantir que eles estejam cientes das responsabilidades dos pesquisadores em relação à privacidade e confidencialidade. Para garantir a anonimização dos dados, todos os participantes receberão um código de identificação, então seus dados pessoais (especialmente, seus nomes) serão reservados e protegidos.