Каковы аэробные упражнения по сравнению с локальными обезболивающими упражнениями у пациентов с болью в челюсти и шее?

Нарушения опорно-двигательного аппарата (MSK) являются одними из самых обременительных проблем со здоровьем в мире и основными причинами многих лет жизни с инвалидностью.1 Боль в пояснице, боль в шее и другие нарушения MSK входят в десятку наиболее обременительных состояний в мире. Хроническая боль, в том числе хроническая боль при МСК, увеличивается в Европе, и почти каждый пятый европейец сообщил о наличии умеренной или сильной хронической боли, что составляет примерно 25-35% взрослого населения. Таким образом, боль в МСК считается серьезной проблемой общественного здравоохранения из-за ее высокой распространенности и значительного бремени с точки зрения медицинских расходов, нетрудоспособности и снижения качества жизни. Наиболее распространенная боль MSK локализуется в спине и суставах, за ней следуют боли в голове и шее. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), или широко известные как боль в челюсти, являются одним из хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата (MSKD), которые находятся в тесной связи с болью в шее и голове, а также считаются серьезной проблемой общественного здравоохранения, поскольку они являются основным источником хронических заболеваний. орофациальная боль и наиболее распространенная категория недентальных хронических болевых состояний в орофациальной области. Эти расстройства поражают жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав и связанные с ними структуры, такие как шея и голова.

Боль в МСК связана с плохим состоянием здоровья людей и низким качеством жизни, влияя на семейное окружение пациента. В частности, существует множество доказательств того, что боль в шее и боль в ДВНЧС оказывают большое влияние на качество жизни субъекта. Они мешают повседневной деятельности, снижая трудоспособность пациента и/или способность взаимодействовать с социальной средой. В Европе около 20% пациентов с хронической болью потеряли работу или потеряли свою продуктивность из-за боли; это делает стоимость здравоохранения очень высокой. Кроме того, считалось, что боль в шее и ДВНЧС имеют большое экономическое значение из-за непосредственного лечения, и было показано, что они имеют такое же индивидуальное воздействие и бремя, как боль в спине (BP) и сильная головная боль. Поэтому хроническая боль, особенно мышечно-скелетная боль, считается приоритетом в Европе.

Субъекты с хронической болью в шее и челюсти проявляют постоянную боль, аллодинию и гипералгезию, иногда распространяющуюся на области, удаленные от шеи, головы или лица, а также когнитивную и двигательную дисфункцию, демонстрирующую аномальную функцию центральной нервной системы, аналогичную другим хронические болезненные состояния. Кроме того, оба состояния обычно связаны с болью в других анатомических областях, и они также могут демонстрировать повышенный риск бремени связанных с болью соматических симптомов.

Субъекты с болью в шее и челюсти обычно жалуются на боль в области шеи, лица и головы. В выборке населения с почти 190 000 участников было обнаружено, что субъекты с болью в челюсти, как правило, предъявляли другие боли, такие как головная боль, боль в пояснице и боль в шее. Боль в шее была одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у этих субъектов. Тесная связь между болью в челюсти и шее и дисфункцией была установлена ​​несколькими исследованиями. Например, был сделан вывод, что симптомы со стороны стоматогнатической системы перекрываются у пациентов с ВНЧС и поражением шейного отдела позвоночника (ДШП), а симптомы шейного отдела позвоночника перекрываются в одной и той же группе больных (ВНЧС и ЦДС). Также установлено, что пациенты с хронической болью в челюсти чаще страдают от болей в шейном отделе позвоночника, чем пациенты без этого расстройства. Выявлено, что бессимптомные функциональные нарушения шейного отдела позвоночника чаще встречались у больных с внутренним поражением ВНЧС, чем в контрольной группе. Наличие болезненных точек в шейном отделе и плечевом поясе у больных с одним и тем же диагнозом встречалось чаще, особенно в верхних отделах шейного отдела позвоночника, по сравнению со здоровым контролем. Кроме того, лицевая боль была связана с сообщаемой болью в области шеи и клинической болью, возникающей при пальпации мышц шейно-затылочной области.

Кроме того, в литературе подчеркивается, что люди с болью в челюсти и шее имеют нарушения мышц шеи по сравнению со здоровыми людьми, в частности, отклонения в выносливости и работе мышц-сгибателей и разгибателей шеи. Люди с болью в челюсти и шее также демонстрируют плохие результаты в тесте на краниоцервикальное сгибание с повышенной электромиографической активностью поверхностных мышц-сгибателей шеи. Эти результаты указывают на изменение выносливости мышц-сгибателей и разгибателей шеи, что приводит к шейно-плечевым нарушениям, наблюдаемым у людей с болью в челюсти и шее. Эти физические нарушения, по-видимому, являются общим фактором у субъектов с вовлечением боли в шею, такой как цервикогенная головная боль и расстройства, связанные с хлыстовой травмой.

Лечебная физкультура является краеугольным камнем реабилитации больных МСК. Хотя механизмы действия физических упражнений у пациентов с болью еще не изучены, лечебная физкультура широко применяется при различных болезненных состояниях MSK, таких как боль в пояснице, боль в плече, боль в колене, остеоартрит и заболевания шейного отдела и черепно-лицевой области, такие как как височно-нижнечелюстные расстройства, головные боли и боли в шее. Известно, что помимо воздействия на функцию и здоровье, терапевтические упражнения обладают некоторым болеутоляющим эффектом, а специальные двигательные упражнения, направленные на шею, могут усилить нервный контроль шейного отдела позвоночника у пациентов с поражением шеи, таких как пациенты с болью в челюсти и шее.

Из наших предыдущих исследований нарушений мышц шеи у людей с болью в челюсти и нашего недавнего обновления систематического обзора терапевтических упражнений для лечения боли в челюсти был сделан вывод, что упражнения для контроля движений шеи являются многообещающим вариантом лечения людей с этими расстройствами. Исследования показали, что лечение, направленное на шею, может быть полезным для снижения интенсивности боли в жевательных мышцах, увеличения безболезненного открывания рта и облегчения боли в области головы и шеи у людей с болью в челюсти. Кроме того, упражнения на управление моторикой шеи успешно справляются с хронической болью в шее и цервикогенной головной болью. У испытуемых с болью в шее и связанными с ней расстройствами, получавших упражнения для управления моторикой шеи, наблюдалось уменьшение боли и улучшение качества жизни.

Другой вариант, который был изучен для облегчения боли в МСК, — это аэробные упражнения. Аэробные упражнения использовались для стимуляции высвобождения болеутоляющих пептидов у здоровых людей; однако мало что известно об обезболивающем действии физических упражнений на людей, страдающих настоящей мышечно-скелетной болью. Было найдено несколько систематических обзоров, посвященных различным модальностям аэробных упражнений для лечения боли в МСК. В этих обзорах рассматривались боли в нижней части спины, боли в коленях, хронические боли в области MSK, мигрень и другие. Из всех исследований, посвященных различным состояниям MSK, 19 исследований сравнивали аэробные упражнения с контрольной группой. Среди них пять исследований обнаружили положительные средние и большие размеры эффекта в пользу аэробных упражнений для облегчения боли. Однако ни в одном из этих обзоров и включенных в них исследованиях не рассматривалась эффективность аэробных упражнений при расстройствах, связанных с челюстью и шеей. Таким образом, доказательства все еще ограничены. Таким образом, эти результаты гарантируют проведение РКИ с целью получения ответов на следующие вопросы:

Q1) Какова эффективность тренировки контроля моторики шеи с использованием визуальной обратной связи (MCTF) и аэробных упражнений в отношении результатов, связанных с болью и инвалидностью, таких как интенсивность боли, пороги болевого давления (PPT) и инвалидность челюсти и шеи у людей с болью в челюсти и шее. ? Гипотеза: люди с болью в челюсти и шее, получающие MCTF в шее, будут иметь снижение интенсивности боли, повышение порога болевого давления и снижение инвалидности в области шеи и челюсти через 12 недель лечения и через 3 и 6 месяцев после окончания лечения (между группами сравнения) по сравнению с субъектами, получающими аэробные упражнения.

Q2) Какова эффективность MCTF шеи и аэробных упражнений у пациентов с болью в челюсти и шее для восстановления нормальной мышечной активности и утомляемости шейных мышц? Гипотеза: у людей с болью в челюсти и шее MSK, получающих MCTF, будут наблюдаться положительные изменения в работе мышц челюсти и шеи, а также утомляемость поверхностных мышц-сгибателей и разгибателей шеи через 12 недель лечения и через 4 месяца после окончания лечения (между группами сравнения) по сравнению с субъектами, получающими аэробные упражнения.

Цель настоящего пилотного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) состоит в том, чтобы проверить эффективность упражнений на локальный краниоцервикальный контроль движений по сравнению с аэробными упражнениями в отношении исходов, связанных с болью и инвалидностью, таких как интенсивность боли, пороги болевого давления (ППБ), инвалидность челюсти и шеи. и для восстановления нормальной мышечной деятельности и утомляемости шейных мышц у людей с болями в челюсти и шее. Кроме того, важной целью подготовки этого экспериментального исследования является проверка осуществимости этих протоколов и сбор данных, которые послужат основой для подачи заявки на внешнее финансирование.

Это исследование будет РКИ, слепым, с двумя параллельными группами. Размер образца. Для этого проекта будет набрана удобная выборка субъектов с болью в челюсти и шее, которые посещают любую физиотерапевтическую или медицинскую клинику в городе Оснабрюк или его окрестностях. Предыдущих исследований, сравнивающих упражнения на двигательный контроль и аэробные упражнения, обнаружено не было; и, таким образом, нет явного размера эффекта, на котором можно было бы основывать наши расчеты. Однако предполагается, что упражнения на двигательный контроль будут лучше, чем аэробные упражнения, а величина эффекта будет умеренной (ES=0,6) на текущую интенсивность боли. Будет проведено пилотное исследование, которое поможет получить оценки этих результатов для будущих испытаний. Хотя расчет размера выборки для пилотных исследований не имеет решающего значения, в литературе предлагается, чтобы размер пилотной выборки на группу лечения составлял не менее 15 пациентов на группу, если размер эффекта средний (0,4–0,7). В литературе сообщается о 20% отсева. Таким образом, в экспериментальном порядке он будет нацелен как минимум на 21 субъекта в каждой группе лечения (всего 42 субъекта из-за возможности 20% отсева).

Процедура. Опытный оценщик определит соответствие предметов требованиям. Также будут собираться демографические данные, включая возраст, вес и рост. Все анкеты переведены на немецкий язык. Кроме того, первичным исходом будет интенсивность боли, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а вторичным исходом будет индекс инвалидности шеи; функция челюсти; болевой порог при надавливании; психологическое функционирование; Глобальная рейтинговая шкала; Мышечная работоспособность и утомляемость шейных мышц. Пациенты будут рандомизированы на две группы: локальные краниоцервикальные двигательные упражнения (группа 1) и аэробные упражнения (группа 2).

Рандомизация. Последовательность рандомизации, стратифицированная по возрастным группам (18–30 лет, молодые люди; 31–45 лет, взрослые; 46–60 лет, пожилые люди) и состояниям (боль в челюсти и шее), будет сгенерирована компьютером исследователем, не участвующим в исследовании. изучать. Сокрытие распределения будет выполняться помощником, который будет распространять результаты последовательности на электронную платформу (Redcap) для обеспечения сокрытия. Пациенты (не осведомленные о гипотезе этого исследования), оценщики (оценивающие результаты этого исследования) и статистик не будут осведомлены о распределении по группам в соответствии с установленными правилами.

Лечение. Программа упражнений на местный краниоцервикальный контроль моторики будет направлена ​​на тренировку глубоких и поверхностных мышц-сгибателей и разгибателей шеи. Лечение будет состоять из 12-недельной программы прогрессивных тренировок общей продолжительностью 30-45 минут за сеанс. В то время как лица, которым назначены аэробные упражнения, будут получать велосипедные упражнения общей продолжительностью 60 минут в течение 12 недель.

График. Обе группы будут оцениваться до начала лечения (базовый уровень); через две и шесть недель от начала лечения (1-я и 2-я частичная оценка); в конце лечения (окончательная оценка - через 12 недель от начала); и через три и шесть месяцев после окончания лечения (1-й и 2-й контрольные).

Соответствие и загрязнение. Соответствие и загрязнение будут контролироваться с помощью напоминаний и дневников через RED-Cap. Кроме того, будет предложено гибкое расписание сеансов в соответствии с потребностями участников. Для пациентов в группе двигательных упражнений будет рекомендовано, чтобы участники следовали протоколу дома и требовали, чтобы они записывали соблюдение упражнений в дневнике пациента, где они должны регистрировать, выполняют ли они упражнения и их количество ежедневно. Эти записи будут учитываться при анализе результатов исследования с использованием соответствия в качестве ковариации и с использованием анализа по протоколу. Участники будут лечиться индивидуально в клинике и не будут участвовать с другими участниками. Кроме того, участников попросят воздержаться от других видов лечения, таких как физиотерапия, новая шинная терапия, мануальный терапевт во время исследования, чтобы избежать сопутствующих вмешательств. Обезболивающие препараты, уже используемые участниками исследования, будут разрешены, а изменения в лекарствах будут контролироваться терапевтом при каждом посещении. Любые изменения в протоколе исследования будут зарегистрированы исследователями в REDCap и учтены при анализе.

Статистический анализ. Следуя рекомендациям CONSORT, анализ будет следовать принципу намерения лечить. Данные будут описаны для каждой группы вмешательства (например, средние значения, стандартные отклонения). Оценки изменений (все время оценки минус исходный уровень) будут суммироваться для каждого результата. Отдельные двусторонние t-тесты с двумя выборками будут оценивать различия в группах вмешательства по среднему показателю изменений в эти периоды оценки для ВАШ, ПРТ, ВНЧС и инвалидности шеи, а также работоспособности шеи и утомляемости. Эти анализы также могут быть повторены с использованием нескольких методов условного исчисления в случае существенного отсева. Кроме того, анализы будут включать отдельные модели линейной регрессии со смешанными эффектами для каждого исхода, чтобы оценить влияние вмешательства с течением времени и скорректировать с помощью других переменных, которые, возможно, не были сбалансированы между группами при рандомизации. Будут представлены оценки модели и соответствующий 95% доверительный интервал (ДИ), а остаточная диагностика позволит оценить соответствие модели. Величины эффектов (ES) и минимальная важная разница (MID) исходов (с использованием GRS в качестве опорной меры) будут использоваться для определения клинической значимости результатов. Программное обеспечение R будет использоваться для статистического анализа аналитиком данных, не имеющим представления о группе вмешательства.

Положительные и отрицательные последствия для испытуемых. Упражнения, направленные на шею, или аэробные упражнения могут быть простым и консервативным способом уменьшить боль и снизить инвалидность у пациентов с болью в челюсти и шее. Субъекты, участвующие в этом исследовании, могут улучшить свои клинические симптомы и улучшить качество жизни. Ожидается, что результаты этого исследования могут помочь клиницистам, реабилитационным группам и ученым более эффективно лечить пациентов с болью в челюсти и шее. Нет никаких известных негативных последствий для испытуемых с этими протоколами упражнений. Однако если возникнут какие-то негативные последствия, будут приняты соответствующие меры. Оплата участникам не будет производиться в связи с отсутствием финансирования данного исследования.

Запланированные меры по кризисному вмешательству при возможных травмах/повреждениях. Травмы, связанные с этими протоколами, неизвестны, поэтому не ожидается, что это произойдет. Тем не менее, возможно, что кто-то чувствует болезненность мышц во время оценки или в начале тренировок, особенно у участников, ведущих малоподвижный образ жизни. Эта болезненность, скорее всего, исчезнет через несколько дней и не причинит серьезного вреда пациенту. Однако, если болезненность сохраняется, пациентам будет рекомендовано выполнять растяжки, использовать холод или тепло и делать перерыв. Если, тем не менее, симптомы сохраняются, пациенту будет предложено обратиться к врачу.

Меры по обеспечению защиты данных и безопасности данных (Хранение данных). Все данные будут храниться в тайне, под защитой в безопасном месте и могут быть открыты только тогда, когда это требуется по закону. Все данные будут храниться не менее пяти лет после окончания исследования. Имя или любые другие идентифицирующие данные участника не будут прикреплены к данным. Эти идентификационные данные никогда не будут использоваться ни в каких публикациях или презентациях. Перед анализом данных будут рассмотрены все этические принципы, чтобы гарантировать этичное использование данных. Исследователь объяснит участникам все процедуры, чтобы убедиться, что они осведомлены об обязанностях исследователей в отношении конфиденциальности и конфиденциальности. Чтобы гарантировать анонимность данных, все участники получат идентификационный код, после чего их личные данные (особенно их имена) будут зарезервированы и защищены.