Dopad post-ARDS sedace Covid-19 na přetrvávající neurozánět (PET-DEXDOCOVID)

COVID-19 je od 31. prosince 2019 zodpovědný za pandemii, která začala v Číně a rychle se šířila. Počet potvrzených pacientů s covidem pozitivním na celém světě se v červnu 2021 odhaduje na 179 milionů. Infekce začala ve Francii na začátku roku 2020 a způsobuje těžký zápal plic s 130 519 potvrzenými případy, včetně 2 712 (2,1 %) hospitalizací na jednotkách intenzivní péče. COVID-19 se objevuje jako špatně pochopené systémové onemocnění, které postihuje několik orgánů, zejména plíce. Prvním důvodem zhoršení a hospitalizace v intenzivní péči je syndrom akutní respirační tísně (ARDS), který vyžaduje náročnou a dlouhou péči s orotracheální intubací a mechanickou ventilací, stejně jako prodlouženou sedaci a kurarizaci. Pacienti, kteří přežili tuto kritickou fázi, by pak měli být co nejrychleji odstaveni od tohoto invazivního monitorování, aby se omezilo riziko morbidity a mortality. Zdá se proto nezbytné udělat vše pro to, aby se zkrátila doba trvání mechanické ventilace a doba ventilačního odstavení, což je skutečná každodenní výzva v intenzivní péči, a to jak z lékařského, tak ze socioekonomického hlediska.

Kromě infekce COVID-19 je ventilační fáze odvykání dlouhým a obtížným obdobím, které může trvat více než 40 až 60 % času stráveného pod umělou ventilací a může být komplikovanější, protože se prodlužuje trvání sedace. Tato fáze koreluje s délkou trvání mechanické ventilace, stejně jako s respiračními, srdečními a neuromuskulárními onemocněními. Vzhledem ke všem rizikovým faktorům dlouhodobého ventilačního odstavení je jedním z nich delirium intenzivní péče.

Delirium v ​​intenzivní péči je závažná událost, která může vést k mortalitě nebo akutním a pozdním komplikacím (samoextubace, odstranění katetru, ...), protože u 30 % pacientů s deliriem se rozvinou kognitivní následky. Incidence tohoto post-ARDS deliria je podle studií přibližně 20 % a vyskytuje se převážně u pacientů s těžkou sepsí. Akademickým nástrojem pro přístup k deliriu v intenzivní péči je škála CAM-ICU (Confusion Assessment Mehod - JIP); skóre RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) je také použitelné pro přístup k pacientům s hyperaktivní formou (skóre RASS větší než 2).

Ke snížení tohoto výskytu bylo vyvinuto několik lékových strategií založených na použití sedativních činidel, jako je dexmedetomidin nebo určitých neuroleptik, jako je loxapin nebo haloperidol. Dexmedetomidin je selektivní agonista adrenergních receptorů a má hypnotické a analgetické vlastnosti.

Současně dexmedetomidin vykazuje neuroprotektivní účinky. V experimentálních modelech, jako je intraperitoneální injekce lipopolysacharidu nebo LPS, modely lézí kostní dřeně nebo ischemicko-reperfuzní modely, dexmedetomidin snižuje cerebrální zánět s přímým působením na fenotyp mikroglie. Ovlivněná signální dráha je stále nejasná, nicméně několik studií ukazuje působení dexmedetomidinu na dráhu AMPK. Použití dexmedetomidinu k prevenci a léčbě deliria není na jednotkách intenzivní péče ve Francii jednotné a není podáváno systematicky.

U dvou třetin pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče pro ARDS po infekci COVID-19 se neočekávaně rozvine těžké delirium. Tento unikátní výskyt je dvojnásobný ve srovnání s výskytem zjištěným u jiných populací na JIP (sepse, meningitida,...).

Neurozánětlivá reakce vyvolaná intrakraniálním nebo extrakraniálním jevem je velmi studovaný proces.

Ten je zcela korelován se silou stimulu a může být příčinou poruchy nebo úplného útěku imunitního systému popsaného v literatuře jako zánětlivá bouře. Nyní je známo, že tento neurozánět vyvolaný během hospitalizace IC přetrvává až několik let po propuknutí.

Role této chronické neurozánětlivé perzistující odpovědi na kognitivní kapacity a rezervu se začíná objevovat v literatuře bez ohledu na počáteční stres (operace, trauma hlavy nebo demence Alzheimerova typu), a je tedy schopna ovlivnit kvalitu života pacientů. Hodnocení tohoto neurozánětu pomocí neinvazivních nástrojů se zdá být zásadní v léčbě pacientů s mozkovou lézí.

Mezi existujícími nástroji je nyní považováno za relevantní nástroj zobrazování pozitronovou emisní tomografií (PET) pomocí radioindikátorů specifických pro aktivaci monocytů/mikroglií, protože má citlivé a specifické vlastnosti pro hodnocení zánětu mozku. Bylo testováno několik radioaktivních indikátorů, zejména [11C]-PK11195, ale v literatuře je zachován [18F]-DPA-714 nebo DPA, protože má mnoho farmakokinetických výhod. Skutečně projevil svůj zájem o několik zvířecích a lidských modelů v různých patologiích. Je třeba poznamenat, že DPA receptor vykazuje polymorfismus, který může vysvětlit určité rozdíly ve vazbě pozorované u lidí. Tento nástroj, prostřednictvím kvantitativního a případně regionálního měření měření signálu, je zvláště inovativní a zdá se, že koreluje s kognitivními poruchami, zejména v souvislosti s Alzheimerovou chorobou. V současnosti se technologie kombinující MRI a PET zobrazování s DPA jeví jako nejúspěšnější pro hodnocení neurozánětu, umožňující regionální měření s lepším rozlišením. Nedávné studie také dokázaly prokázat, že zvýšení DPA pomocí PET-MRI bylo spojeno s pejorativním kognitivním vývojem.

Role periferního zánětu na neurozánětlivém profilu je nyní dobře popsána jak zprostředkováním prostřednictvím cytokinů / chemokinů produkovaných systémovou imunitou, ale také infiltrací a buněčnými výměnami buněk monocytů / makrofágů, které interagují přímo s mikroglií. Ačkoli je celá řada mechanismů stále nedostatečně pochopena, zdá se, že mezi periferním imunitním systémem a centrálním nervovým systémem existuje velmi úzká komunikace, což způsobuje počáteční zánětlivý útěk. Zdá se tedy vhodné v naší kohortě, u které existuje podezření na neurozánět, kombinovat kvantifikaci hlavních cirkulujících mediátorů (testy cytokinů a chemokinů) a buněčných (třídění buněk PBMC [mononukleární buňky periferní krve]) s transkriptomickou a epigenomickou analýzou. proteomika s time-of-flight cytometrií nebo Cytof) snadno dostupné v krvi pacientů, aby bylo možné co nejlépe popsat minimálně invazivním způsobem tuto zánětlivou reakci a bylo možné navrhnout sledování a potenciální terapeutickou strategii.