Wpływ sedacji po ARDS Covid-19 na przetrwałe zapalenie nerwów (PET-DEXDOCOVID)

COVID-19 jest odpowiedzialny za pandemię trwającą od 31 grudnia 2019 r., która rozpoczęła się w Chinach i szybko się rozprzestrzeniła. Potwierdzonych pacjentów z dodatnim wynikiem Covid na całym świecie szacuje się na 179 mln w czerwcu 2021 r. Infekcja rozpoczęła się we Francji na początku 2020 roku i powoduje ciężkie zapalenie płuc z 130 519 potwierdzonymi przypadkami, w tym 2712 (2,1%) hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii. COVID-19 pojawia się jako słabo poznana choroba ogólnoustrojowa, która atakuje kilka narządów, zwłaszcza płuca. Pierwszą przyczyną pogorszenia i hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii jest zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), który wymaga intensywnej i długotrwałej opieki z intubacją ustno-tchawiczą i wentylacją mechaniczną, a także długotrwałej sedacji i kuraryzacji. Pacjentów, którzy przeżyli tę krytyczną fazę, należy następnie jak najszybciej odstawić od tego inwazyjnego monitorowania, aby ograniczyć ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Dlatego konieczne wydaje się zrobienie wszystkiego, co możliwe, aby skrócić czas trwania wentylacji mechanicznej i okres odzwyczajania od wentylacji, prawdziwe codzienne wyzwanie w intensywnej terapii, zarówno od strony medycznej, jak i społeczno-ekonomicznej.

Poza zakażeniem COVID-19, faza odstawiania od wentylacji jest długim i trudnym okresem, który może trwać ponad 40 do 60% czasu spędzanego przy wentylacji mechanicznej i może być bardziej skomplikowana, ponieważ czas trwania sedacji jest dłuższy. Faza ta jest skorelowana z czasem trwania wentylacji mechanicznej, a także ze schorzeniami układu oddechowego, sercowego i nerwowo-mięśniowego. Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka przedłużającego się odstawiania od wentylacji, jednym z nich jest delirium intensywnej terapii.

Delirium na oddziale intensywnej terapii jest poważnym zdarzeniem, które może prowadzić do zgonu lub ostrych i późnych powikłań (samoektubacja, usunięcie cewnika, ...), ponieważ u 30% pacjentów z delirium rozwijają się następstwa poznawcze. Według badań częstość występowania tego delirium po ARDS wynosi około 20% i występuje głównie u pacjentów z ciężką sepsą. Akademickim narzędziem dostępu do delirium na intensywnej terapii jest skala CAM-ICU (Confusion Assessment Mehod – ICU); wynik RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) jest również użyteczny w dostępie do pacjentów z postacią nadpobudliwości (wynik RASS większy niż 2).

W celu zmniejszenia częstości występowania opracowano kilka strategii lekowych opartych na stosowaniu środków uspokajających, takich jak deksmedetomidyna lub niektóre neuroleptyki, takie jak loksapina lub haloperidol. Deksmedetomidyna jest selektywnym agonistą receptorów adrenergicznych i ma właściwości nasenne i przeciwbólowe.

Jednocześnie deksmedetomidyna wykazuje działanie neuroprotekcyjne. W modelach eksperymentalnych, takich jak dootrzewnowe wstrzyknięcie lipopolisacharydu lub LPS, zmiany w szpiku kostnym lub modele niedokrwienno-reperfuzyjne, deksmedetomidyna zmniejsza zapalenie mózgu poprzez bezpośrednie działanie na fenotyp mikrogleju. Szlak sygnałowy, na który ma wpływ, jest nadal niejasny, jednak kilka badań wykazało działanie deksmedetomidyny na szlak AMPK. Stosowanie deksmedetomidyny w zapobieganiu i leczeniu delirium nie jest jednolite na oddziałach intensywnej terapii we Francji i nie jest podawane systematycznie.

Nieoczekiwanie u dwóch trzecich pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii z powodu ARDS po zakażeniu COVID-19 rozwija się ciężkie delirium. Ta wyjątkowa częstość występowania jest dwukrotnie większa niż w innych populacjach na OIT (posocznica, zapalenie opon mózgowych,...).

Reakcja zapalna układu nerwowego wywołana zjawiskiem wewnątrz lub zewnątrzczaszkowym jest procesem bardzo dobrze zbadanym.

Ta ostatnia jest całkowicie skorelowana z siłą bodźca i może być przyczyną zaburzenia lub całkowitego rozbiegu układu odpornościowego, określanego w literaturze jako burza zapalna. Obecnie wiadomo, że to zapalenie nerwów wywołane podczas hospitalizacji w IC utrzymuje się przez kilka lat po wybuchu.

Rola tej przewlekłej uporczywej odpowiedzi neurozapalnej na zdolności poznawcze i rezerwę zaczyna pojawiać się w piśmiennictwie niezależnie od początkowego stresu (operacja, uraz głowy czy otępienie typu alzheimerowskiego), a zatem może wpływać na jakość życia pacjentów. Ocena tego stanu zapalnego układu nerwowego za pomocą nieinwazyjnych narzędzi wydaje się być niezbędna w postępowaniu z pacjentami z porażeniem mózgowym.

Wśród istniejących narzędzi obrazowanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) przy użyciu znaczników promieniotwórczych specyficznych dla aktywacji monocytów/mikrogleju jest obecnie uznawane za odpowiednie narzędzie ze względu na jego czułe i specyficzne właściwości do oceny stanu zapalnego mózgu. Przetestowano kilka radioznaczników, w szczególności [11C]-PK11195, ale w literaturze zachowano [18F]-DPA-714 lub DPA, ponieważ ma on wiele zalet farmakokinetycznych. Rzeczywiście wykazał swoje zainteresowanie kilkoma modelami zwierzęcymi i ludzkimi w różnych patologiach. Należy zauważyć, że receptor DPA wykazuje polimorfizm, który może wyjaśniać pewne różnice w wiązaniu obserwowane u ludzi. To narzędzie, za pomocą ilościowego i ewentualnie regionalnego pomiaru sygnału, jest szczególnie innowacyjne i wydaje się korelować z zaburzeniami poznawczymi, szczególnie w kontekście choroby Alzheimera. Obecnie technologia łącząca obrazowanie MRI i PET z DPA wydaje się być najbardziej skuteczna w ocenie zapalenia nerwów, umożliwiając pomiar regionalny z lepszą rozdzielczością. Ostatnie badania były również w stanie wykazać, że wzrost DPA przez PET-MRI był związany z pejoratywną ewolucją poznawczą.

Rola zapalenia obwodowego w profilu nerwowo-zapalnym jest obecnie dobrze opisana zarówno za pośrednictwem cytokin/chemokin wytwarzanych przez systemową odporność, jak i poprzez infiltrację i wymianę komórkową monocytów/makrofagów, które oddziałują bezpośrednio z mikroglejem. Chociaż pełny zakres mechanizmów jest nadal słabo poznany, wydaje się, że istnieje bardzo ścisła komunikacja między obwodowym układem odpornościowym a ośrodkowym układem nerwowym, powodująca początkowy wybuch stanu zapalnego. Dlatego wydaje się właściwe w naszej kohorcie, dla której podejrzewa się zapalenie nerwów, połączenie ilościowego oznaczenia głównych krążących mediatorów (testy cytokin i chemokin) i komórkowych (sortowanie komórek PBMC [komórki jednojądrzaste krwi obwodowej], z analizą transkryptomiczną i epigenomiczną, jak również proteomika z cytometrią czasu przelotu lub Cytof) łatwo dostępne we krwi pacjentów, aby jak najlepiej opisać tę reakcję zapalną w sposób minimalnie inwazyjny i móc zaproponować obserwację i potencjalną strategię terapeutyczną.