Влияние седации после ОРДС Covid-19 на стойкое нейровоспаление (PET-DEXDOCOVID)

COVID-19 стал причиной пандемии с 31 декабря 2019 года, которая началась в Китае и быстро распространилась. В июне 2021 года число подтвержденных Covid-позитивных пациентов во всем мире оценивается в 179 миллионов человек. Инфекция началась во Франции в начале 2020 года и вызывает тяжелую пневмонию с 130 519 подтвержденными случаями, включая 2712 (2,1%) госпитализаций в отделения интенсивной терапии. COVID-19 представляет собой плохо изученное системное заболевание, поражающее несколько органов, особенно легкие. Первой причиной ухудшения состояния и госпитализации в реанимацию является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующий тяжелого и длительного лечения с оротрахеальной интубацией и ИВЛ, а также длительной седацией и кураризацией. Пациенты, пережившие эту критическую фазу, должны быть отлучены от этого инвазивного мониторинга как можно быстрее, чтобы ограничить риск заболеваемости и смертности. Поэтому представляется важным сделать все возможное, чтобы сократить продолжительность искусственной вентиляции легких и период отлучения от искусственной вентиляции легких, что является реальной ежедневной проблемой в интенсивной терапии, как с медицинской, так и с социально-экономической точек зрения.

Помимо инфекции COVID-19, фаза отлучения от ИВЛ представляет собой длительный и сложный период, который может длиться более 40–60% времени, проведенного на ИВЛ, и может усложняться по мере увеличения продолжительности седации. Эта фаза коррелирует с продолжительностью ИВЛ, а также с респираторными, сердечными и нервно-мышечными заболеваниями. Принимая во внимание все факторы риска длительного отлучения от ИВЛ, одним из них является делирий в реанимации.

Делирий в реанимации является серьезным событием, которое может привести к летальному исходу или острым и поздним осложнениям (самоэкстубация, удаление катетера, ...), поскольку у 30% пациентов с делирием развиваются когнитивные последствия. Частота этого бреда после ОРДС составляет примерно 20%, согласно исследованиям, и обнаруживается преимущественно у пациентов с тяжелым сепсисом. Академическим инструментом для оценки делирия в интенсивной терапии является шкала CAM-ICU (метод оценки спутанности сознания - ICU); оценка RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда) также может использоваться для доступа к пациентам с гиперактивной формой (оценка RASS больше 2).

Для снижения этой заболеваемости было разработано несколько лекарственных стратегий, основанных на использовании седативных средств, таких как дексмедетомидин, или некоторых нейролептиков, таких как локсапин или галоперидол. Дексмедетомидин является селективным агонистом адренорецепторов и обладает снотворными и анальгетическими свойствами.

В то же время дексмедетомидин проявляет нейропротекторное действие. В экспериментальных моделях, таких как внутрибрюшинная инъекция липополисахарида или ЛПС, повреждения костного мозга или модели ишемии-реперфузии, дексмедетомидин уменьшает церебральное воспаление за счет прямого действия на фенотип микроглии. Воздействующий сигнальный путь до сих пор неясен, однако несколько исследований показывают действие дексмедетомидина на путь AMPK. Использование дексмедетомидина для профилактики и лечения делирия неодинаково в отделениях интенсивной терапии во Франции и не применяется систематически.

Неожиданно у двух третей пациентов, госпитализированных в реанимацию по поводу ОРДС после заражения COVID-19, развивается тяжелый делирий. Эта уникальная заболеваемость в два раза превышает заболеваемость, обнаруженную в других группах населения в отделении интенсивной терапии (сепсис, менингит,...).

Реакция нейровоспаления, вызванная внутричерепным или экстракраниальным явлением, является хорошо изученным процессом.

Последнее полностью коррелирует с силой раздражителя и может быть причиной нарушения или полного выхода из строя иммунной системы, описываемого в литературе как воспалительный шторм. В настоящее время известно, что это нейровоспаление, вызванное во время госпитализации интерстициальным циститом, сохраняется в течение нескольких лет после вспышки.

Роль этого хронического нейровоспалительного персистирующего ответа на когнитивные способности и резерв начинает проявляться в литературе независимо от первоначального стресса (операция, травма головы или деменция типа Альцгеймера) и, следовательно, способна влиять на качество жизни пациентов. Оценка этого нейровоспаления с использованием неинвазивных инструментов, по-видимому, необходима при лечении пациентов с поражением головного мозга.

Среди существующих инструментов позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием радиофармпрепаратов, специфичных для моноцитарной/микроглиальной активации, в настоящее время признана подходящим инструментом из-за его чувствительных и специфических характеристик для оценки воспаления головного мозга. Было протестировано несколько радиофармпрепаратов, в частности [11C]-PK11195, но в литературе оставлен [18F]-DPA-714 или DPA, так как он имеет много фармакокинетических преимуществ. Он действительно проявил интерес к нескольким животным и человеческим моделям различных патологий. Следует отметить, что рецептор DPA проявляет полиморфизм, который может объяснить определенные различия в связывании, наблюдаемые у людей. Этот инструмент, посредством количественного и, возможно, регионального измерения измерения сигнала, является особенно инновационным и, по-видимому, коррелирует с когнитивными расстройствами, особенно в контексте болезни Альцгеймера. В настоящее время технология, сочетающая МРТ и ПЭТ с DPA, кажется наиболее успешной для оценки нейровоспаления, позволяя выполнять региональные измерения с лучшим разрешением. Недавние исследования также показали, что увеличение DPA с помощью ПЭТ-МРТ было связано с уничижительной когнитивной эволюцией.

Роль периферического воспаления в нейровоспалительном профиле в настоящее время хорошо описана как с помощью цитокинов/хемокинов, продуцируемых системным иммунитетом, так и с помощью инфильтрации и клеточного обмена моноцитов/макрофагов, которые взаимодействуют непосредственно с микроглией. Хотя полный спектр механизмов все еще плохо изучен, кажется, что между периферической иммунной системой и центральной нервной системой существует очень тесная связь, вызывающая начальный воспалительный процесс. Таким образом, кажется уместным в нашей когорте, для которой подозревается нейровоспаление, объединить количественную оценку основных циркулирующих медиаторов (анализы цитокинов и хемокинов) и клеток (сортировка клеток РВМС [мононуклеарные клетки периферической крови] с транскриптомным и эпигеномным анализом, а также протеомика с помощью времяпролетной цитометрии или Cytof), легко доступная в крови пациентов, чтобы наилучшим образом описать эту воспалительную реакцию минимально инвазивным способом и предложить последующее наблюдение и потенциальную терапевтическую стратегию.