Makro- a mikrocirkulační přeslechy u pacientů s poškozeným mozkem v anestezii nebo v intenzivní péči (MICRONOR)

U pacientů s těžkým poraněním mozku je udržování a kontrola krevního tlaku primárním cílem strategie řízení jak v anestezii, tak v intenzivní péči. Aby se obnovil cerebrální perfuzní tlak (CPP) na vhodnou úroveň (60-70 mmHg) a současně se zajistila optimální perfuze dalších životně důležitých orgánů, široce se používá intravenózní podávání vazodilatačních, inodilatačních nebo vazokonstrikčních látek.

Tyto vazoaktivní látky široce používané ke korekci hypotenze nebo hypertenze mají své vlastní účinky na stavy zatížení levé komory, tonus arteriálního stromu, ale také účinky na mikrocirkulaci.

V současné době se naprostá většina anestezií a orgánových resuscitací provádí z makrocirkulačního pohledu na systém. Hemodynamická optimalizace je pak založena na sledování makrocirkulačních parametrů jako je arteriální tlak, někdy i srdeční výdej spojený s parametry adekvátnosti okysličení tkání (arteriální a venózní saturace O2).

Stav mikrocirkulace ve tkáni nelze spolehlivě předvídat pouze na základě obvykle měřených makrocirkulačních parametrů. Perfuzní tlak periferní kapiláry je výsledkem vazby mezi periferním mikrocirkulačním tonem a odporem a makrocirkulační impedancí.

Odpověď mikrocév na různá vazoaktivní činidla široce používaná na klinice byla málo studována.

Je však třeba poznamenat, že nadměrné užívání vazokonstrikčních aminů, zejména v přítomnosti hypovolemie, může paradoxně na makrocirkulační dojem vyvolat uzavření kapilární sítě a prohloubit tkáňovou ischemii. Tento kapilární de-recruitment je způsoben zejména ztrátou tlaku v systémovém arteriálním systému v důsledku příliš vysokých periferních odporů a fatálně vede k řídnutí otevřených kapilár.

Kromě toho zvýšená makrocirkulační impedance způsobuje zátěž myokardu, která může způsobit snížení srdečního výdeje a zesílení poškození tkáně. To vede k nové situaci rozpojení, charakterizované sníženým makrocirkulačním průtokem a zvýšeným mikrocirkulačním odporem.

To je důvod, proč se v situacích, kdy je orgánová perfuze nedostatečná nebo oslabená, jeví management pacienta, který zahrnuje integraci vlivu vazoaktivních látek na mikrocirkulaci, zásadní pro globální hemodynamickou léčbu.

Porucha mikrocirkulace je klíčovým patofyziologickým faktorem orgánového selhání a úmrtí pacientů. Vliv selhání orgánů (ledvin, dýchání, srdce atd.) na kvalitu okysličení mozku je zásadní a podmiňuje regenerační potenciál mozku. Orgánové selhání svým dopadem na podmínky obnovy mozku vážně zhoršuje prognózu pacientů s poškozením mozku (sekundární mozkové inzulty systémového původu (SBISO)

Aby bylo možné rozpoznat a vyhnout se úskalím spojeným s těmito aortokapilárními odpojovacími mechanismy, je velmi důležité specifické monitorování mikrocirkulačního průtoku a tkáňové perfuze během podávání vazoaktivních látek. Hlavní překážkou je obtížnost studia mikrocirkulačního chování u lůžka neinvazivním nebo minimálně invazivním způsobem.

Přímá vizualizace kapilární cirkulace in vivo je nyní možná pomocí minimálně invazivní techniky ortogonální spektrální polarizace (OSP) videomikroskopie a nověji Sidestream Dark Field imaging (SDF).

Tato poslední technika, ověřená u lidí hlavně v situacích septického šoku, využívá zdroj polarizovaného světla, jehož absorbance hemoglobinem a odraz jinými tkáněmi umožňuje konstrukci kontrastního obrazu. Tato technika umožňuje vizualizaci kapilárních sítí na povrchu pevných orgánů pokrytých tenkou epiteliální vrstvou do hloubky asi 300 µm. Analýza zaznamenaného obrazu za pomoci výpočetního softwaru umožňuje semikvantitativní výpočet kapilární hustoty (podíl perfundovaných cév; PPVSL), kapilárního průtoku (Microcirculatory Flow Index; MFISL) a heterogenity (index heterogenity; HETSL) těchto kapilár.

K dnešnímu dni je k dispozici několik neinvazivních technik, z nichž každá měří různé parametry specifické pro tuto mikrocirkulaci:

Hustota kapilár, odhad kapilárního nebo tkáňového průtoku, saturace hemoglobinu, oxygenace a měření tlaku CO2 v tkáni.

Neinvazivní studie mikrocirkulační perfuze a jejích interakcí s makrocirkulační sítí by díky minimálně invazivní metodě, jakou je videomikroskopie, měla umožnit lepší využití používaných léčebných postupů.

Celkově lze říci, že trend v anestezii a intenzivní péči stále více směřuje k individualizovanému řízení a jako zásadní se jeví využití monitorování (makro- a mikrocirkulačního) spojeného s důkladnou znalostí používaných léčebných postupů (vazokonstriktory, vazodilatátory a cévní výplně). základ pro tyto úvahy.

Empirické použití vazoaktivních látek bez specifického sledování těchto účinků a nepředvídatelný dopad změn v jednom ze dvou kompartmentů na konečný stav systému během adekvátní makrocirkulační resuscitace by mohly být dokonce škodlivé na mikrocirkulační úrovni.

Tyto patofyziologické koncepty specifické pro makro/mikrocirkulační cross-talk demonstrují nutnost rozvoje monitorování specifického pro mikrovaskulární síť u kritických pacientů.

Techniky se vyvinuly a nástroje jsou nyní k dispozici a mohou být bezpečně použity u pacientů.

U pacientů s poškozeným mozkem rutinní léčba již zahrnuje velmi kompletní monitorování včetně všech systémových kardio-pulmonálních a mozkových parametrů. Účastníci dostávají intervence jako součást rutinní lékařské péče k obnovení mozkového perfuzního tlaku (CPP) na vhodnou úroveň (60-70 mmHg)

Dostupnost minimálně invazivních monitorovacích nástrojů mikrocirkulace, jako je videomikroskopie, umožňuje studium funkční kapilární situace podle použité vazoaktivní látky.

Studium mikrocirkulační perfuze a jejích interakcí s makrocirkulační sítí pomocí minimálně invazivní metody, jako je videomikroskopie, by mělo umožnit lepší využití používaných léčebných postupů.